Эпилепсия у взрослых и детей клинические рекомендации

Введение

Эпилепсия – это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными неспровоцированными эпилептическими приступами. Диагноз эпилепсии устанавливается при наличии как минимум двух таких приступов, произошедших с интервалом более 24 часов, или при одном приступе с высокой вероятностью повторения в течение 10 лет, либо при диагностике эпилептического синдрома. Эпилептический приступ – это временное проявление признаков и/или симптомов, вызванных аномальной, избыточной или синхронной нейронной активностью в головном мозге. Эпилептический статус – это состояние, характеризующееся продолжительным приступом или серией приступов, между которыми сознание пациента не восстанавливается до исходного уровня.

Этиология и патогенез

Эпилепсия – полиэтиологичное заболевание. Современная классификация выделяет шесть основных этиологических категорий:

• Генетические эпилепсии: Обусловлены генетическими мутациями, включая моногенные и полигенные формы. Могут быть изолированными или входить в состав более сложных синдромов.
• Структурные эпилепсии: Вызваны структурными аномалиями головного мозга, которые могут быть приобретенными (например, после травмы или инсульта) или генетически обусловленными (например, фокальные кортикальные дисплазии, склероз гиппокампа, опухоли).
• Метаболические эпилепсии: Связаны с метаболическими нарушениями, включая врожденные нарушения обмена веществ, дефицит витаминов и электролитов.
• Инфекционные эпилепсии: Развиваются как следствие нейроинфекций, таких как энцефалит или менингит.
• Иммунные эпилепсии: Вызваны аутоиммунными процессами, поражающими центральную нервную систему.
• Эпилепсии с неизвестной причиной: Причина эпилепсии не может быть установлена даже при тщательном обследовании.

Патогенез эпилепсии связан с нарушением баланса между возбуждением и торможением в нейронных сетях головного мозга. Ключевую роль играют:

• Дисбаланс нейромедиаторов: Избыток возбуждающих нейромедиаторов (глутамат) или недостаток тормозных (ГАМК).
• Нарушения ионных каналов: Мутации или дисфункция ионных каналов, влияющих на возбудимость нейронов.
• Воспаление и нейровоспаление: Хроническое воспаление в мозге, способствующее эпилептогенезу.
• Изменения нейропластичности: Аберрантный нейрогенез и ремоделирование нейронных сетей, приводящие к гипервозбудимости.

Эпидемиология

Эпилепсия – распространенное неврологическое заболевание, которым страдают более 50 миллионов человек во всем мире. Распространенность активной эпилепсии составляет около 621 случай на 100 000 населения, увеличиваясь с возрастом, особенно у детей и пожилых людей. Заболеваемость эпилепсией в среднем составляет 67,77 случаев на 100 000 человек в год. Эпилепсия связана с повышенной смертностью, в том числе из-за синдрома внезапной смерти при эпилепсии (SUDEP), травматизма и суицидов. Эпилептический статус также является серьезным состоянием, с высокой вариабельностью возникновения, но более высоким риском у мужчин, детей и пожилых людей.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эпилепсия кодируется преимущественно в рубриках G40 и G41:

• G40.0 - G40.9: Эпилепсия (различные формы и синдромы)
• G41.0 - G41.9: Эпилептический статус (различные формы)

Другие релевантные коды:

• G83.8: Паралич Тодда
• F80.3: Синдром Ландау-Клеффнера
• R56.0: Фебрильные судороги
• R56.8: Другие и неуточненные судороги
• P90: Неонатальные судороги

Классификация заболевания

Международная Противоэпилептическая Лига (МПЭЛ) в 2017 году предложила многоуровневую классификацию эпилепсий, включающую:

1. Тип приступа: Фокальный, генерализованный, неизвестный.
2. Тип эпилепсии: Фокальная, генерализованная, комбинированная, неизвестная.
3. Эпилептический синдром: Характеризуется совокупностью клинических, ЭЭГ и нейровизуализационных данных, часто возраст-зависим.
4. Этиология: Генетическая, структурная, метаболическая, инфекционная, иммунная, неизвестная.
5. Коморбидные состояния.

В классификации 2017 года термин "вторично-генерализованные приступы" заменен на "билатеральные тонико-клонические приступы с фокальным началом". Также введено понятие "разрешение эпилепсии", которое определяется как:

• Достижение определенного возраста при возраст-зависимом эпилептическом синдроме.
• Отсутствие приступов в течение 10 лет, из которых последние 5 лет без приема ПЭП.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина эпилепсии крайне разнообразна и зависит от типа приступов, формы эпилепсии и локализации эпилептогенного очага.

Основные типы эпилептических приступов: тонико-клонические, клонические, тонические, атонические, миоклонические, абсансы, фокальные приступы с сохраненным или нарушенным сознанием (моторные, немоторные, автоматизмы, вегетативные и др.).

Структурные фокальные эпилепсии классифицируются по локализации:

• Височная эпилепсия: Наиболее распространенная, часто фармакорезистентная. Характерны ауры, автоматизмы, нарушения сознания, вегетативные симптомы. Лимбическая (мезиотемпоральная) форма встречается чаще и труднее поддается лечению.
• Лобная эпилепсия: Характеризуется моторными, гипермоторными приступами, частыми ночными приступами, возможны сложные автоматизмы и минимальная постиктальная спутанность.
• Теменная эпилепсия: Редкая форма, проявляется сенсорными феноменами, парестезиями, болями, головокружением, вегетативными симптомами.
• Затылочная эпилепсия: Редкая форма, характеризуется зрительными нарушениями, галлюцинациями, амаврозом, глазодвигательными симптомами.

Возрастзависимые фокальные эпилепсии детства:

• Эпилепсия с вегетативными приступами (синдром Панайотопулоса): Вегетативные приступы (тошнота, рвота, бледность), часто пролонгированные, с последующей спонтанной ремиссией.
• Эпилепсия с центротемпоральными спайками (роландическая эпилепсия): Короткие гемифациальные приступы, спонтанная ремиссия в подростковом возрасте.
• Затылочная эпилепсия со зрительными симптомами (тип Гасто): Зрительные приступы, ремиссия через 2-4 года.

Эпилептические синдромы детского возраста, генерализованные:

• Фебрильные приступы (ФП): Приступы на фоне лихорадки. Типичные и атипичные варианты. Фебрильные судороги "плюс".
• Эпилепсия с миоклоническими абсансами (ЭМА): Миоклонические абсансы с массивным миоклоническим компонентом, высокой частотой приступов.
• Эпилепсия с миоклонико-атоническими приступами (МАЭ): Миоклонические и атонические приступы, когнитивный дефицит.
• Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ): Типичные абсансы, провоцируемые гипервентиляцией, высокая частота приступов.

Эпилептические энцефалопатии: Тяжелые формы эпилепсии с когнитивными и поведенческими нарушениями: синдром Отахара, синдром Веста, синдром Драве, синдром Леннокса-Гасто, синдром Ландау-Клеффнера, энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне (ESES).

Эпилептические синдромы подросткового и взрослого возраста, генерализованные:

• Юношеская абсансная эпилепсия (ЮАЭ): Абсансы, дебют в подростковом возрасте, возможны ГТКП.
• Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ): Миоклонические приступы, ГТКП пробуждения, иногда абсансы.
• Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами (ЭГСП): Только ГТКП, пробуждения, провоцируются депривацией сна.

Диагностика заболевания

Диагностика эпилепсии включает:

• Сбор анамнеза и жалоб: Подробное описание приступов со слов пациента и свидетелей, видеозапись приступов. Дифференциальная диагностика с неэпилептическими пароксизмами.
• Физикальное обследование: Общий медицинский осмотр, неврологический осмотр, оценка когнитивных функций.
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, по показаниям - исследование ликвора, генетическое тестирование, определение уровня ПЭП в крови (терапевтический лекарственный мониторинг).
• Инструментальные исследования:
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ): Рутинная ЭЭГ, ЭЭГ сна, видео-ЭЭГ-мониторинг. Выявление эпилептиформной активности, определение типа эпилепсии и синдрома.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Высокоразрешающая МРТ по эпилептологическому протоколу. Выявление структурных изменений, этиологии эпилепсии.
  • Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Применяется при невозможности МРТ, для исключения острой нейрохирургической патологии.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ): Для выявления гипометаболизма в эпилептогенной зоне при МРТ-негативной эпилепсии, в предоперационной диагностике.

Лечение заболевания

Лечение эпилепсии направлено на достижение контроля над приступами и улучшение качества жизни.

Медикаментозная терапия:

• Монотерапия: Начинается с препарата первого выбора в зависимости от типа эпилепсии и синдрома. Титрование дозы до достижения контроля над приступами или появления побочных эффектов.
  • Фокальная эпилепсия: Карбамазепин, Ламотриджин, Леветирацетам, Окскарбазепин, Зонисамид, Лакосамид, Топирамат, Вальпроевая кислота, Габапентин, Фенитоин, Фенобарбитал, Примидон, Эсликарбазепин.
  • Генерализованная эпилепсия: Вальпроевая кислота, Ламотриджин, Леветирацетам, Топирамат, Карбамазепин, Окскарбазепин, Фенитоин, Фенобарбитал.
  • Пожилые пациенты: Ламотриджин, Леветирацетам**, Габапентин (лучшая переносимость).
• Политерапия: При фармакорезистентности, рациональное комбинирование ПЭП с различными механизмами действия.
  • Фармакорезистентная фокальная эпилепсия: Дополнительно - Бриварацетам, Вальпроевая кислота, Габапентин, Зонисамид, Лакосамид, Ламотриджин, Леветирацетам, Окскарбазепин, Перампанел, Прегабалин, Топирамат**, Эсликарбазепин, Клобазам.
  • Фармакорезистентная генерализованная эпилепсия: Дополнительно - Вальпроевая кислота, Ламотриджин, Леветирацетам, Перампанел, Топирамат, Клобазам.
• Купирование эпилептического статуса: Бензодиазепины (Диазепам, Мидазолам), Вальпроевая кислота, Леветирацетам, Лакосамид, Пропофол, Тиопентал натрия, Кетамин.

Немедикаментозные методы лечения:

• Хирургическое лечение: Резективные операции (височная лобэктомия, кортикэктомия, гемисферотомия), каллозотомия, множественные субпиальные насечки. Показано при фармакорезистентных фокальных эпилепсиях.
• Стимуляция блуждающего нерва (VNS): Паллиативный метод для фармакорезистентных форм эпилепсии.
• Глубокая стимуляция мозга (DBS): Паллиативный метод для фармакорезистентных форм эпилепсии, мишень - передние ядра таламуса (ANT).
• Стереотаксическая радиочастотная деструкция (SRT): Для лечения фармакорезистентной эпилепсии, ассоциированной с глубинными очагами (гамартомы, гетеротопии).
• Кетогенная диета (КД): Эффективна при фармакорезистентных эпилепсиях, особенно у детей, при синдроме Веста, синдроме Драве, синдроме дефицита GLUT1, миоклонико-атонической эпилепсии.

Коморбидные психические расстройства: Лечение депрессии и тревожных расстройств с помощью СИОЗС, венлафаксина, миртазапина, прегабалина, когнитивно-поведенческой психотерапии.

Паллиативная помощь: Для пациентов с фармакорезистентной эпилепсией и эпилепсиями, ограничивающими продолжительность жизни. Купирование приступов с помощью защечного мидазолама и ректального диазепама.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация включает:

• Физическая реабилитация: Учет сниженной кардиореспираторной толерантности.
• Психологическая реабилитация: Когнитивно-поведенческая терапия, рациональная психотерапия, программы самоуправления, "школы эпилепсии".
• Социальная реабилитация: Помощь в социальной адаптации, трудоустройстве, обучении.

Профилактика Эпилепсии у взрослых и детей

Профилактика эпилепсии включает:

• Первичная профилактика: Предупреждение травм головы, адекватная перинатальная помощь, профилактика инфекционных заболеваний.
• Генетическое консультирование: Для семей с наследственной предрасположенностью к эпилепсии.
• Профилактика постинсультной эпилепсии: Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Диспансерное наблюдение: Регулярное наблюдение неврологом, длительная противоэпилептическая терапия, достижение ремиссии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при эпилепсии оказывается на различных уровнях: первичная медико-санитарная помощь (врачи общей практики, неврологи), скорая медицинская помощь, специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь (эпилептологические центры, нейрохирургические стационары). Маршрутизация пациентов, показания к госпитализации и консультации специалистов определяются в соответствии с клиническими рекомендациями и нормативными документами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи включают:

• Определение типа приступа, формы эпилепсии, этиологии и коморбидных состояний согласно классификации МПЭЛ 2017.
• Проведение неврологического обследования при первичном приступе.
• Проведение МРТ головного мозга при первичном приступе (за исключением определенных идиопатических форм).
• Проведение ЭЭГ с функциональными пробами при подозрении на эпилепсию.
• Назначение адекватной монотерапии ПЭП в соответствии с формой эпилепсии.
• Своевременная коррекция терапии при неэффективности монотерапии.
• Направление на консультацию нейрохирурга при фармакорезистентности.

Адекватное лечение эпилепсии направлено на достижение ремиссии, улучшение качества жизни, социальную адаптацию и предотвращение осложнений.