Дисменорея клинические рекомендации

Введение

Дисменорея, или болезненные менструации, представляет собой циклически возникающие боли внизу живота, связанные с менструальным кровотечением. Это распространенное состояние среди женщин репродуктивного возраста, которое может существенно влиять на качество их жизни. Дисменорея классифицируется на первичную, возникающую без видимой органической патологии, и вторичную, обусловленную различными гинекологическими заболеваниями. Понимание этиологии, патогенеза, методов диагностики и лечения дисменореи имеет ключевое значение для оказания эффективной медицинской помощи пациенткам, страдающим от этой проблемы. Данный обзор предназначен для медицинских работников и предоставляет современную информацию о дисменорее, основанную на клинических рекомендациях и последних достижениях в области гинекологии.

Этиология и патогенез

Первичная дисменорея, часто называемая функциональной, развивается в отсутствие органических заболеваний органов малого таза. Основным патогенетическим механизмом является избыточная продукция простагландинов, особенно простагландина F2α и PGE2, в эндометрии в лютеиновую фазу менструального цикла и во время менструации. Простагландины стимулируют сокращения миометрия, вызывая спазмы и ишемию матки, что и приводит к болевым ощущениям. Факторы риска первичной дисменореи включают раннее менархе (до 12 лет), молодой возраст (до 30 лет), курение, обильные менструации, низкий индекс массы тела, наследственную предрасположенность (в том числе к эндометриозу), а также психоэмоциональные факторы, такие как стресс и психологические расстройства.

Вторичная дисменорея связана с наличием органической патологии органов малого таза. К наиболее частым причинам вторичной дисменореи относятся:

• Эндометриоз: как наружный генитальный эндометриоз, так и аденомиоз (внутренний эндометриоз). Эндометриоидные очаги, расположенные вне или внутри матки, подвергаются циклическим изменениям, подобно нормальному эндометрию, что вызывает воспаление, боль и спаечный процесс.
• Миома матки: особенно субмукозные и внутристеночные миомы, могут деформировать полость матки и нарушать ее сократительную активность, вызывая болезненные менструации.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): хронические воспалительные процессы в матке, маточных трубах и яичниках могут приводить к боли и дисменорее.
• Спаечный процесс в малом тазу: спайки, образовавшиеся после воспалительных заболеваний или хирургических вмешательств, могут ограничивать подвижность органов и вызывать боль.
• Аномалии развития и положения женских половых органов: врожденные аномалии (например, удвоение матки, перегородка во влагалище) или приобретенные (например, загиб матки) могут способствовать развитию дисменореи.
• Стеноз цервикального канала: сужение цервикального канала может затруднять отток менструальной крови и вызывать боль.
• Варикозная болезнь малого таза (синдром тазового венозного полнокровия): нарушение венозного оттока из органов малого таза может приводить к хронической тазовой боли, усиливающейся во время менструации.
• Доброкачественные и злокачественные образования яичников: хотя реже, опухоли яичников также могут быть причиной вторичной дисменореи.

Эпидемиология

Дисменорея является распространенным состоянием, затрагивающим значительную часть женщин репродуктивного возраста. Распространенность дисменореи варьируется, по разным данным, от 45% до 95% среди женщин репродуктивного возраста. Среди подростков распространенность может достигать 93%, что подчеркивает актуальность проблемы дисменореи в молодом возрасте. Эти данные свидетельствуют о высокой медицинской и социальной значимости дисменореи, требующей своевременной диагностики и эффективного лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дисменорея кодируется следующим образом:

• N94.0 Боли в середине менструального цикла (межменструальная боль)
• N94.4 Первичная дисменорея
• N94.5 Вторичная дисменорея
• N94.6 Дисменорея неуточненная
• N94.8 Другие уточненные состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом (данный код может использоваться для состояний, связанных с дисменореей, но не попадающих под вышеуказанные категории).

Классификация заболевания

Дисменорея классифицируется по нескольким критериям:

По этиологии:

• Первичная (функциональная) дисменорея: возникает в отсутствие органической патологии. Связана с избыточной продукцией простагландинов. Обычно начинается в первые годы после менархе, когда устанавливается овуляторный цикл.
• Вторичная (органическая) дисменорея: является симптомом органического заболевания органов малого таза. Причины включают эндометриоз, миому матки, ВЗОМТ, спаечный процесс и другие патологии. Может развиться в любом репродуктивном возрасте.

По степени тяжести:

• Легкая степень: менструальная боль слабо выражена, не нарушает повседневную активность. Иногда требуется прием анальгетиков. Системные симптомы отсутствуют или минимальны.
• Средняя степень: менструации умеренно болезненные, повседневная активность нарушена, но анальгетики эффективно купируют боль. Могут наблюдаться единичные системные симптомы (например, легкая тошнота).
• Тяжелая степень: выраженная боль, которая может приводить к потере сознания. Резкое нарушение повседневной активности. Наблюдаются вегетативные симптомы (головная боль, слабость, тошнота, рвота, диарея и др.). Анальгетики малоэффективны или неэффективны.

Клиническая картина заболевания

Клиническая картина дисменореи характеризуется циклическими болями в области малого таза, возникающими непосредственно перед или во время менструации. Боль обычно носит спастический, схваткообразный характер, но может быть и ноющей, тупой. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких часов до 2-3 дней и обычно совпадает с периодом менструального кровотечения или незначительно предшествует ему.

Боль может иррадиировать в поясницу, нижние конечности, внутреннюю поверхность бедер. Сопутствующие симптомы могут включать:

• Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, диарея, запор, вздутие живота.
• Общие симптомы: слабость, утомляемость, головная боль, головокружение, раздражительность, эмоциональная лабильность.
• В тяжелых случаях: возможна потеря сознания, выраженные вегетативные реакции (потливость, сердцебиение).

Выраженность симптомов и их влияние на качество жизни женщины могут значительно варьировать в зависимости от степени тяжести дисменореи.

Диагностика заболевания

Диагностика дисменореи начинается с тщательного сбора анамнеза и оценки жалоб пациентки. Ключевым моментом является связь боли с менструальным циклом.

Сбор анамнеза и жалоб:

• Характер боли: локализация, интенсивность, продолжительность, иррадиация, характер (спазмы, ноющая).
• Связь с менструацией: время возникновения боли по отношению к началу менструации, продолжительность боли.
• Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, диарея, головная боль, слабость и др.
• История менструаций: возраст менархе, регулярность цикла, продолжительность и обильность менструаций.
• Гинекологический анамнез: перенесенные заболевания, операции, беременность, роды, контрацепция.
• Сексуальный анамнез: наличие половой жизни, характер сексуальной активности.
• Общий анамнез: сопутствующие заболевания, аллергии, принимаемые препараты.
• Оценка интенсивности боли: использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 до 10 для объективизации болевого синдрома и динамического наблюдения за эффективностью лечения.

Физикальное обследование:

• Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование: рекомендовано всем пациенткам с подозрением на дисменорею для исключения органической патологии, такой как ВЗОМТ, аденомиоз, эндометриоз, миома матки, опухоли яичников. При первичной дисменорее патологические изменения при физикальном обследовании обычно отсутствуют. У подростков, не живущих половой жизнью, осмотр в зеркалах и бимануальное исследование рутинно не проводятся, за исключением случаев подозрения на органическую патологию.

Инструментальные методы исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное): является методом первой линии для исключения органической гинекологической патологии, вызывающей вторичную дисменорею. УЗИ позволяет выявить миому матки, аденомиоз, эндометриоидные кисты яичников, ВЗОМТ, аномалии развития матки и другие органические причины боли. У подростков, особенно в первые 6 месяцев после менархе, УЗИ также целесообразно для исключения пороков развития репродуктивной системы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: рутинное выполнение МРТ при изолированной дисменорее и отсутствии эхографических признаков органической патологии по УЗИ не рекомендуется. МРТ может быть показана в следующих ситуациях:
  • Подросткам: для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы, особенно при неэффективности консервативной терапии.
  • При интенсивном болевом синдроме: для исключения эндометриоза, особенно перитонеального эндометриоза, который может быть не визуализирован при УЗИ.
  • При неэффективности консервативной терапии в течение 3-6 месяцев: для уточнения диагноза и исключения органической патологии.
  • Для исключения перитонеального эндометриоза: рекомендовано выполнение МРТ на томографе с напряженностью магнитного поля 3 Тесла.

Лабораторные методы исследования:

• Специфическая лабораторная диагностика дисменореи не разработана. Общий анализ крови и мочи могут быть назначены для исключения воспалительных процессов, особенно при подозрении на ВЗОМТ.

Лечение заболевания

Целью лечения дисменореи является купирование болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентки. Подходы к лечению зависят от типа дисменореи (первичная или вторичная) и ее тяжести.

Консервативное лечение:

Первичная дисменорея:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): являются препаратами первой линии для купирования боли при первичной дисменорее. НПВП ингибируют синтез простагландинов, уменьшая сократительную активность матки и снижая болевые ощущения. Рекомендуется начинать прием НПВП за 1-2 дня до ожидаемой менструации или с началом боли и продолжать в течение первых 2-3 дней менструации. Примеры НПВП: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, диклофенак.
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): являются препаратами второй линии терапии при первичной дисменорее. КОК подавляют овуляцию и снижают продукцию простагландинов эндометрием, уменьшая выраженность дисменореи. КОК могут назначаться с менархе при отсутствии противопоказаний.
• Прогестины: могут использоваться в качестве альтернативы КОК. Прогестины подавляют рост эндометрия и снижают продукцию простагландинов. Могут применяться пероральные прогестины, левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС), подкожные импланты этоногестрела. ЛНГ-ВМС особенно эффективна при дисменорее и может использоваться у женщин от 18 лет и старше.
• Другие немедикаментозные методы: тепло на низ живота, физические упражнения, релаксационные техники, акупунктура, трансдермальная электронейростимуляция (ТЭНС) могут использоваться в качестве дополнительных методов для облегчения боли.

Вторичная дисменорея:

• Лечение вторичной дисменореи направлено на устранение или контроль основного заболевания, вызвавшего боль. Тактика лечения определяется в соответствии с клиническими рекомендациями по соответствующей нозологии (эндометриоз, миома матки, ВЗОМТ и др.).
• При эндометриозе могут применяться медикаментозные (гормональная терапия, НПВП) и хирургические методы лечения.
• При миоме матки выбор лечения зависит от размера, локализации миомы, симптомов и репродуктивных планов пациентки (медикаментозное, хирургическое, эмболизация маточных артерий).
• При ВЗОМТ проводится антибактериальная терапия.

Хирургическое лечение:

• Диагностическая лапароскопия не является рутинным методом диагностики дисменореи. Проведение диагностической лапароскопии может быть рассмотрено при неэффективности консервативной терапии для исключения эндометриоза, ВЗОМТ, спаечного процесса, а также у подростков для исключения врожденных пороков развития репродуктивной системы.
• Хирургическое лечение показано при выявлении органической причины дисменореи, требующей оперативного вмешательства (например, хирургическое лечение эндометриоза, миомэктомия при миоме матки).

Не рекомендовано:

• Рутинное использование специальной диетотерапии, пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок в качестве основных методов лечения дисменореи.

Дополнительные и альтернативные методы:

• Методы традиционной медицины (акупунктура), физиотерапия, биологически активные добавки и модификация образа жизни могут использоваться в сочетании с медикаментозной терапией при вторичной дисменорее или при первичной дисменорее у подростков для облегчения болевого синдрома.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при дисменорее направлена на улучшение психоэмоционального состояния и повышение качества жизни пациенток. Рекомендована консультация медицинского психолога или врача-психотерапевта для пациенток с жалобами на изменения психоэмоционального фона, тревожность, депрессию, а также при наличии сексуальных нарушений, связанных с дисменореей. Психологическая поддержка и коррекция могут способствовать снижению болевых ощущений и улучшению адаптации к хроническому болевому синдрому.

Профилактика Дисменореи

Специфическая профилактика первичной дисменореи не разработана. Рекомендации по общему здоровому образу жизни, включая сбалансированное питание, регулярную физическую активность, отказ от курения, управление стрессом, могут способствовать снижению риска и выраженности дисменореи. Своевременное выявление и лечение заболеваний, вызывающих вторичную дисменорею, является профилактикой вторичной дисменореи.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациенткам с дисменореей оказывается в амбулаторных условиях. Госпитализация может потребоваться при необходимости оперативного лечения по поводу органической патологии, вызвавшей вторичную дисменорею, или в случае осложнений, связанных с лечением. Выписка из стационара осуществляется при клиническом выздоровлении или стабилизации состояния пациентки.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при дисменорее включают:

1. Выполнение ультразвукового исследования органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения органической причины дисменореи.
2. Назначение медикаментозной терапии дисменореи (НПВП, КОК, прогестины) при первичной дисменорее или лечение основного заболевания при вторичной дисменорее.
3. Выполнение хирургического лечения при неэффективности консервативного лечения или при выявлении органической причины дисменореи, требующей оперативного вмешательства.

Эти критерии позволяют оценить соответствие оказанной медицинской помощи современным клиническим рекомендациям и стандартам лечения дисменореи.