Диагностика, лечение и профилактика венозных клинические рекомендации

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) остаются одной из наиболее серьезных проблем в практике травматологов и ортопедов. Под этим собирательным термином понимают спектр патологических состояний, включающий тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен и, как наиболее грозное последствие, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Профилактика и своевременное лечение этих состояний являются критически важными компонентами безопасности пациентов, подвергающихся крупным ортопедическим вмешательствам, таким как эндопротезирование суставов, или поступающих с тяжелыми травмами. Актуальность темы обусловлена тем, что без адекватной тромбопрофилактики риск развития фатальных осложнений многократно возрастает, угрожая жизни пациента даже после успешно проведенной операции.

Этиология и патогенез заболевания или состояния

Механизм развития тромбозов у пациентов травматолого-ортопедического профиля базируется на классической триаде Вирхова, которая включает гиперкоагуляцию, стаз крови и повреждение сосудистой стенки. Хирургическое вмешательство или травма запускают каскад реакций:

1. Повреждение эндотелия и тканей: Массивная травма тканей при переломах или во время операции (разрезы, манипуляции костным инструментом, установка имплантатов) приводит к выбросу тканевого тромбопластина и обнажению субэндотелиального коллагена, что активирует систему свертывания.
2. Гиперкоагуляция: Организм реагирует на хирургический стресс и кровопотерю повышением свертывающего потенциала крови. Использование костного цемента и манипуляции в костномозговом канале дополнительно стимулируют тромбообразование.
3. Венозный стаз: Вынужденная иммобилизация пациента, использование турникетов во время операции, а также интраоперационное позиционирование конечности (например, сгибание/скручивание) приводят к замедлению венозного возврата.

Особенностью пациентов с политравмой является «двойной удар»: первичная травма запускает коагуляцию, а последующие реконструктивные операции (остеосинтез) повторно активируют систему гемостаза, делая риск тромбоза экстремально высоким.

Эпидемиология

Травматология и ортопедия традиционно относятся к областям медицины с самым высоким риском ВТЭО. Статистические данные указывают, что "большие" ортопедические операции (тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, операции при переломе шейки бедра) без надлежащей профилактики сопровождаются развитием тромбоза глубоких вен у значительной части пациентов (до 40-60% в исторических контролях).

Хотя клинически значимые тромбозы встречаются реже (около 1-2%), бессимптомное течение процесса чрезвычайно опасно, так как первым проявлением заболевания может стать внезапная фатальная ТЭЛА. Важно отметить, что риск сохраняется длительное время после выписки из стационара, что диктует необходимость пролонлированной профилактики. Посттромботическая болезнь, приводящая к хронической венозной недостаточности и трофическим язвам, развивается у 5-10% пациентов, перенесших симптоматический ТГВ.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) данные состояния кодируются в рубрике I80:

• I80.1: Флебит и тромбофлебит бедренной вены.
• I80.2: Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей (включая ТГВ БДУ).
• I80.3: Эмболия или тромбоз нижних конечностей неуточненный.

Эти коды используются для статистического учета и формирования клинико-статистических групп при оплате медицинской помощи.

Классификация заболевания или состояния

Венозные тромбозы классифицируются по нескольким ключевым параметрам, определяющим тактику лечения:

• По локализации:
  • Тромбозы поверхностных вен (тромбофлебиты).
  • Тромбозы глубоких вен (дистальные — голень; проксимальные — подколенная, бедренная, подвздошная вены и нижняя полая вена).
• По характеру фиксации тромба:
  • Окклюзионные: полностью перекрывают просвет вены.
  • Пристеночные: сохраняют кровоток.
  • Флотирующие (эмболоопасные): имеют единственную точку фиксации, верхушка тромба свободно "болтается" в потоке крови, создавая реальную угрозу отрыва и миграции в легочную артерию.
• По клиническому течению:
  • Бессимптомные.
  • Симптоматические (неосложненные и осложненные ТЭЛА или венозной гангреной).

Клиническая картина заболевания или состояния

Коварство ВТЭО заключается в частой скудности симптоматики, особенно на фоне послеоперационного состояния. Боль и отек, характерные для тромбоза, могут быть ошибочно приняты за последствия самой травмы или операции.

Типичные признаки ТГВ:

• Отек конечности (часто асимметричный).
• Распирающая боль в икроножных мышцах или бедре.
• Цианоз (синюшность) кожных покровов.
• Усиление венозного рисунка под кожей.

Признаки ТЭЛА:
Внезапная одышка, боль в грудной клетке, тахикардия, кровохарканье, падение артериального давления. ТЭЛА может протекать под маской пневмонии или сердечного приступа.

Для оценки вероятности наличия тромбоза или эмболии врачи используют стандартизированные шкалы (например, шкала Уэллса), которые позволяют разделить пациентов на группы риска.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм должен быть быстрым и точным. "Золотым стандартом" является инструментальная визуализация.

1. Лабораторная диагностика: Определение уровня Д-димера. Тест обладает высокой отрицательной прогностической ценностью (нормальный уровень позволяет исключить тромбоз), но низкой специфичностью у послеоперационных больных, так как Д-димер повышается при любой травме и воспалении.
2. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС): Основной метод диагностики. Позволяет визуализировать тромб, определить его границы, степень фиксации (флотацию) и проходимость вен. Исследуются вены обеих конечностей, так как тромбоз может развиться и на здоровой ноге.
3. Лучевая диагностика: При подозрении на распространение тромба выше паховой складки или невозможности УЗАС применяется КТ-ангиография или флебография. Для подтверждения ТЭЛА используется КТ-ангиография легочных артерий.

Лечение заболевания

Терапия ВТЭО преследует цели предотвращения ТЭЛА, остановки роста тромба и восстановления проходимости вены.

Консервативная терапия (Антикоагулянты):
Является основой лечения. Используются терапевтические (лечебные) дозы препаратов:

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — эноксапарин, далтепарин, надропарин.
• Нефракционированный гепарин (внутривенно под контролем АЧТВ).
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) — ривароксабан, апиксабан, дабигатран.
• Фондапаринукс натрия.
• Антагонисты витамина К (варфарин) — требуют строгого контроля МНО.

Длительность терапии составляет минимум 3 месяца, а при наличии факторов риска (онкология, тромбофилия) может быть продлена.

Тромболитическая терапия:
При массивной ТЭЛА с шоком (высокий риск смерти) показано введение тромболитиков для быстрого растворения тромба, если нет абсолютных противопоказаний (например, недавняя операция на головном мозге).

Хирургическое лечение:
Применяется при наличии флотирующих тромбов, угрожающих отрывом, или при невозможности антикоагулянтной терапии (активное кровотечение). Основные методы:

• Имплантация кава-фильтра (ловушки для тромбов) в нижнюю полую вену. Предпочтение отдается съемным моделям.
• Тромбэктомия (удаление тромба).
• Пликация (прошивание) вены.

Медицинская реабилитация

Реабилитация направлена на восстановление функции конечности и предотвращение посттромботического синдрома. Ключевым элементом является эластическая компрессия (ношение компрессионного трикотажа 2-3 класса компрессии). Компрессия должна быть постоянной в остром периоде и продолжаться длительно в амбулаторных условиях. Ранняя активизация пациента (дозированная ходьба) на фоне компрессии и антикоагуляции считается безопасной и полезной.

Профилактика Диагностики, лечение и профилактика венозных

Профилактика ВТЭО — обязательный стандарт оказания помощи в травматологии. Все пациенты должны проходить стратификацию риска (например, по шкале Caprini).

Методы профилактики:

1. Немедикаментозные (механические):

   • Использование компрессионного трикотажа.
   • Перемежающаяся пневматическая компрессия (аппаратный массаж манжетами).
   • Ранняя активизация и ЛФК.
   • Показаны всем пациентам, а при высоком риске кровотечения являются единственным методом.

2. Медикаментозные (фармакологические):

   • Назначаются пациентам умеренного и высокого риска.
   • Препараты выбора: НМГ (подкожно), ПОАК (таблетированные формы).
   • Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) может рассматриваться как вариант профилактики только у узкой группы пациентов после планового эндопротезирования без дополнительных факторов риска, согласно современным протоколам.

Особенности профилактики:

• Сроки: После эндопротезирования коленного сустава — минимум 14 дней, тазобедренного сустава и при переломах бедра — 5-6 недель (продленная профилактика).
• Почечная недостаточность: Требует коррекции доз препаратов (расчет клиренса креатинина) или использования нефракционированного гепарина.
• Тяжелая травма: Профилактика начинается как можно раньше после достижения гемостаза.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи пациентам с ВТЭО требует мультидисциплинарного подхода. При подозрении на тромбоз необходима немедленная консультация сосудистого хирурга и проведение УЗАС.

• Диагностика должна быть выполнена в кратчайшие сроки (идеально — первые 24 часа).
• Антикоагулянтная терапия при высокой вероятности тромбоза начинается до получения результатов инструментального обследования, если нет противопоказаний.
• Лечение может проводиться в условиях травматологического стационара при участии специалистов по сосудистой патологии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинских учреждений используются следующие индикаторы:

1. Документальное подтверждение оценки риска ВТЭО у каждого пациента при поступлении.
2. Назначение адекватной (соответствующей риску) медикаментозной или механической профилактики.
3. Соблюдение рекомендованной длительности профилактики (включая амбулаторный этап после выписки).
4. Своевременное начало лечебных доз антикоагулянтов при выявлении тромбоза.
5. Выполнение инструментальной диагностики (УЗАС) при подозрении на ВТЭО.

Соблюдение клинических рекомендаций позволяет существенно снизить госпитальную летальность и частоту тяжелых осложнений у пациентов ортопедо-травматологического профиля.