Брюшной тиф инфекция, вызванная Salmonella клинические рекомендации

Введение

Брюшной тиф (Typhus abdominalis) представляет собой острую системную инфекцию с фекально-оральным механизмом передачи, которая продолжает оставаться серьезной проблемой глобального здравоохранения. Заболевание вызывается бактерией Salmonella enterica серотип Typhi и характеризуется циклическим течением, выраженной интоксикацией, длительной лихорадкой, гепатоспленомегалией и специфическим поражением лимфатического аппарата кишечника.

В современных клинических реалиях врачи все чаще сталкиваются с завозными случаями инфекции из эндемичных регионов, а также с проблемой антибиотикорезистентности возбудителя. Своевременное распознавание симптомов и адекватная терапия критически важны для предотвращения грозных осложнений, таких как перфорация кишечника и кровотечения.

Этиология и патогенез

Возбудителем является грамотрицательная палочка Salmonella Typhi семейства Enterobacteriaceae. Микроорганизм достаточно устойчив во внешней среде (прекрасно сохраняется в воде и молочных продуктах), однако чувствителен к высоким температурам и обычным дезинфектантам.

Ключевые аспекты патогенеза:

1. Внедрение: Инфекция проникает через рот, преодолевает кислотный барьер желудка и внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки (пейеровы бляшки), где происходит первичное размножение.
2. Бактериемия: По лимфатическим путям сальмонеллы попадают в кровоток. Гибель бактерий сопровождается выбросом мощного эндотоксина, вызывающего интоксикационный синдром и «тифозный статус» (угнетение ЦНС).
3. Паренхиматозная диффузия: Возбудитель оседает в органах ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг), формируя вторичные очаги (брюшнотифозные гранулемы).
4. Выделительная фаза и аллергизация: Массивное выделение бактерий с желчью обратно в просвет кишечника вызывает гиперергическую реакцию в сенсибилизированной лимфоидной ткани. Это приводит к некрозу пейеровых бляшек и образованию язв, что создает риск перфорации.

Современной особенностью является циркуляция штаммов с множественной лекарственной устойчивостью (MDR), особенно к фторхинолонам, что требует особого внимания при выборе эмпирической терапии.

Эпидемиология

Брюшной тиф является строгим антропонозом. Источником инфекции выступает человек — больной или бактерионоситель. Механизм передачи — фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути.

В Российской Федерации заболеваемость носит преимущественно спорадический характер. Основная доля случаев приходится на «завоз» инфекции туристами и трудовыми мигрантами из стран Центральной, Южной и Юго-Восточной Азии (Индия, Таджикистан, Узбекистан и др.). Наиболее восприимчивой группой являются лица в возрасте 15–40 лет. Особую эпидемиологическую опасность представляют хронические бактерионосители, которые могут выделять возбудителя пожизненно.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется под рубрикой:

• А01.0 — Брюшной тиф.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая систематизация брюшного тифа необходима для определения тактики ведения пациента.

По клинической форме:

• Типичная (классическая картина).
• Атипичная:
  • Стертая (минимальные симптомы).
  • Абортивная (быстрое прекращение симптомов).
• Редкие формы: с преимущественным поражением отдельных органов (пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др.).

По тяжести течения:

• Легкая.
• Среднетяжелая.
• Тяжелая (определяется выраженностью интоксикации, гемодинамическими нарушениями и наличием осложнений).

По наличию осложнений:

• Неосложненный.
• Осложненный (специфические: кровотечение, перфорация, инфекционно-токсический шок; неспецифические: пневмония, холецистит и др.).

Также выделяют бактерионосительство: острое (до 3 месяцев), хроническое (более 3 месяцев) и транзиторное.

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период варьирует от 3 до 21 дня (в среднем 9–14 дней). Заболевание протекает циклично со сменой фаз.

1. Начальный период: Характеризуется нарастанием температуры («ступенчатый» подъем), головной болью, бессонницей, адинамией. Кожные покровы бледные.
2. Период разгара: Лихорадка приобретает постоянный характер. Развивается заторможенность («тифозный статус»).
   • Объективно: Язык утолщен, с отпечатками зубов и густым налетом («фулигинозный»). Живот вздут, отмечается урчание и укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). Гепатоспленомегалия. Относительная брадикардия (пульс отстает от температуры).
   • Экзантема: На 8–10 день появляется розеолезная сыпь (единичные розовые пятнышки, исчезающие при надавливании) на животе и нижней части груди.
3. Период разрешения: Литическое снижение температуры, очищение языка, нормализация сна.

Современные особенности: Часто встречается острое начало (по типу гастроэнтерита), укорочение лихорадочного периода, отсутствие типичной розеолезной сыпи и «ножниц» пульса/температуры, что затрудняет диагностику.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск базируется на сочетании эпидемиологического анамнеза (выезд в эндемичные зоны), клинических данных и лабораторного подтверждения.

Лабораторные методы:

• Бактериологический метод (Золотой стандарт): Посев крови (гемокультура) наиболее информативен в ранние сроки и в период лихорадки. Посевы кала (копрокультура) и мочи (уринокультура) эффективны со 2-3 недели болезни.
• Молекулярно-биологические методы (ПЦР): Позволяют выявить ДНК сальмонелл в крови и испражнениях на ранних этапах, до получения результатов посева.
• Серологическая диагностика (РПГА): Выявление антител к O-, H- и Vi-антигенам. Диагностически значимым считается нарастание титра в 4 раза в парных сыворотках (с интервалом 7–10 дней).
• Общий анализ крови: Характерна лейкопения с относительным лимфоцитозом, анэозинофилия, умеренное повышение СОЭ.

Инструментальная диагностика: УЗИ органов брюшной полости (для оценки гепатоспленомегалии), ЭКГ. При подозрении на перфорацию или кровотечение необходима экстренная консультация хирурга.

Лечение заболевания

Терапия проводится исключительно в условиях инфекционного стационара.

Немедикаментозные методы:

• Строгий постельный режим: Обязателен до 6–7 дня нормальной температуры (для профилактики перфорации язв).
• Диета: Щадящее питание (стол №4, затем переход на №2), исключающее грубую клетчатку и раздражающие продукты.

Медикаментозная терапия:

1. Этиотропная терапия: Назначается эмпирически с учетом региональной резистентности. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин) или цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). При резистентности используются макролиды (азитромицин). Курс продолжается до 5–7 дня нормальной температуры.
2. Патогенетическая терапия: Дезинтоксикация (инфузионная терапия), коррекция водно-электролитного баланса.
3. Лечение осложнений: При кишечном кровотечении — гемостатики, холод, голод. При перфорации — экстренное оперативное вмешательство.

Санация носителей: Проводится длительными курсами антибиотиков, проникающих в клетки (фторхинолоны, амоксициллин), в сочетании с иммуномодуляторами.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются еще в стационаре и продолжаются амбулаторно. Они включают постепенное расширение двигательной активности, диетотерапию (исключение алкоголя, жирного и острого на срок до полугода), прием пробиотиков для восстановления микробиоты. Важен психологический аспект реабилитации после перенесенной тяжелой инфекции.

Профилактика Брюшного тифа инфекция, вызванная Salmonella

Система профилактики включает санитарно-гигиенические меры и вакцинопрофилактику.

Неспецифическая профилактика: Контроль за водоснабжением, безопасностью пищевых продуктов, соблюдение правил личной гигиены, раннее выявление и изоляция больных.

Специфическая профилактика (Вакцинация):
Рекомендуется по эпидемическим показаниям:

• Лицам, выезжающим в эндемичные страны (Азия, Африка).
• Работникам коммунальных служб (канализация, водопровод).
• Медицинскому персоналу инфекционных стационаров.
• При угрозе вспышек (стихийные бедствия).

Организация медицинской помощи

Оказание помощи строится на принципах неотложности и изоляции.

1. Госпитализация: Осуществляется машиной скорой помощи в инфекционное отделение в течение 3 часов (в городе) после выявления. Больные размещаются отдельно от реконвалесцентов.
2. Выписка: Возможна после полного клинического выздоровления и проведения трехкратного отрицательного бактериологического исследования кала и мочи (проводится не ранее чем через 5 дней после нормализации температуры).
3. Диспансерное наблюдение: Все переболевшие подлежат наблюдению врачом-инфекционистом (КИЗ) в течение 3 месяцев с термометрией и контрольными посевами. Работники декретированных групп (пищевики и др.) наблюдаются пожизненно при формировании хронического носительства.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие индикаторы:

• Выполнение полного спектра лабораторных исследований (ОАК, биохимия, посевы, серология) в первые сутки госпитализации.
• Своевременное начало антибактериальной терапии.
• Проведение инструментальной диагностики (УЗИ, ЭКГ).
• Обеспечение контроля излеченности (трехкратный посев перед выпиской).
• Достижение клинического выздоровления и отсутствие осложнений, связанных с дефектами ухода или лечения.