Брадиаритмии и нарушения проводимости клинические рекомендации

Введение

Брадиаритмии представляют собой группу нарушений сердечного ритма и проводимости, которые характеризуются снижением частоты генерации электрических импульсов или замедлением их проведения по проводящей системе сердца. Это приводит к урежению частоты сердечных сокращений (ЧСС), что может вызывать нарушения гемодинамики. Ключевыми патологическими состояниями в этой группе являются дисфункция синусового узла (ДСУ), проявляющаяся в виде синдрома слабости синусового узла (СССУ), и предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) блокады (ПЖБ) различной степени и уровня.

Этиология и патогенез

Причины развития брадиаритмий делятся на внутренние и внешние, а также на врожденные и приобретенные. Внутренние, или органические, причины часто носят необратимый характер и включают:

• Дегенеративные процессы: Идиопатический фиброз и склероз проводящей системы (болезни Ленегра и Лева), являющиеся основной причиной прогрессирующих ПЖБ у пожилых.
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Острый инфаркт миокарда или хроническая ишемия могут повреждать синусовый и атриовентрикулярный узлы.
• Инфильтративные и воспалительные заболевания: Саркоидоз, амилоидоз, миокардит, болезнь Лайма.
• Хирургические травмы: Осложнения после операций на клапанах сердца, коррекции врожденных пороков или катетерных абляций.

Внешние причины зачастую обратимы и связаны с воздействием лекарственных препаратов (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиаритмики), электролитными нарушениями (гиперкалиемия), гипотиреозом и нейрокардиальными рефлексами (вазовагальные реакции). Патогенез заключается в нарушении автоматизма клеток-пейсмекеров синусового узла или блокаде проведения импульса на различных уровнях проводящей системы сердца.

Эпидемиология

Точную распространенность брадиаритмий оценить сложно из-за большого числа бессимптомных случаев. Частота выявления ДСУ и ПЖБ отчетливо возрастает с возрастом. Считается, что ДСУ является причиной около половины всех имплантаций постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС). Приобретенная ПЖБ высокой степени встречается с частотой около 200 случаев на миллион населения в год, а врожденная полная ПЖБ — примерно 1 случай на 20 000 новорожденных. Нарушения проводимости также являются частым осложнением кардиохирургических вмешательств.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), брадиаритмии кодируются в следующих рубриках:

• I44: Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса (включая блокады I, II, III степени и различные блокады ножек).
• I45: Другие нарушения проводимости (включая блокаду правой ножки, двух- и трехпучковые блокады).
• I46: Остановка сердца.
• I49.5: Синдром слабости синусового узла.

Классификация заболевания или состояния

Дисфункция синусового узла (ДСУ) включает:

• Стойкую синусовую брадикардию.
• Остановку (отказ) синусового узла.
• Синоатриальную блокаду (I, II, III степени).
• Синдром тахикардии-брадикардии (чередование наджелудочковых тахиаритмий с периодами брадикардии).
• Хронотропную недостаточность (неадекватный прирост ЧСС в ответ на нагрузку).

Предсердно-желудочковые блокады (ПЖБ) классифицируются:

• По степени: I степень (замедление проведения), II степень (периодическое выпадение проведения; тип Мобитц I и Мобитц II), III степень (полная блокада).
• По уровню поражения: Узловая (на уровне ПЖ-узла), интра- или инфрагисиальная (внутри или ниже пучка Гиса).
• По течению: Преходящие (интермиттирующие) и постоянные (персистирующие).
• Внутрижелудочковые блокады: Блокады ножек пучка Гиса (правой, левой), которые могут быть одно-, двух- или трехпучковыми.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления брадиаритмий варьируются от полного отсутствия симптомов до тяжелых состояний. Симптоматика обусловлена гипоперфузией головного мозга и других органов. Основные жалобы включают:

• Церебральные симптомы: Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, головокружение, пресинкопальные (потемнение в глазах, слабость) и синкопальные состояния (потеря сознания), вплоть до приступов Морганьи-Эдамса-Стокса.
• Кардиальные симптомы: Одышка при нагрузке, усугубление течения сердечной недостаточности и стенокардии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен на документальную регистрацию брадиаритмии и установление ее связи с симптомами.

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Выявление жалоб, провоцирующих факторов, принимаемых препаратов и сопутствующих заболеваний.
2. Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях: Основной метод для выявления постоянных форм брадиаритмий и оценки базового состояния проводящей системы.
3. Длительное мониторирование ЭКГ:
   • Суточное (Холтеровское) мониторирование (24-72 часа): При частых симптомах.
   • Наружные петлевые регистраторы (регистраторы событий): При симптомах, возникающих реже, чем ежедневно.
   • Имплантируемые кардиомониторы (ИКМ): При редких, но клинически значимых симптомах (например, необъяснимые обмороки) для длительного мониторинга (до 3 лет).
4. Нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия): Для диагностики хронотропной недостаточности и выявления брадикардии, индуцированной нагрузкой.
5. Эхокардиография (ЭхоКГ): Обязательное исследование для оценки структуры и функции сердца, выявления органической патологии.
6. Провокационные пробы:
   • Массаж каротидного синуса: Для диагностики синдрома гиперчувствительности каротидного синуса.
   • Тилт-тест (ортостатическая проба): Для дифференциальной диагностики с рефлекторными обмороками.
7. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ): Инвазивный метод для точного определения уровня блокады и оценки функции синусового узла у пациентов со сложной для диагностики симптоматикой.

Лечение заболевания

Тактика лечения зависит от остроты состояния, наличия симптомов, обратимости причин и риска жизнеугрожающих осложнений.

• Неотложная терапия: Применяется при гемодинамически значимой брадикардии. Включает внутривенное введение атропина, симпатомиметиков (допамин, эпинефрин). При неэффективности медикаментозной терапии показана временная электрокардиостимуляция (чрескожная или трансвенозная).
• Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС): Является основным методом лечения хронических симптомных брадиаритмий. Показания к имплантации ЭКС включают:
  • ДСУ: При наличии документированной связи симптомов с брадикардией.
  • ПЖБ: ПЖБ II степени тип Мобитц II, ПЖБ высокой степени или полная ПЖБ III степени, как правило, являются абсолютными показаниями к имплантации ЭКС независимо от наличия симптомов.
• Выбор режима стимуляции: Зависит от основного нарушения ритма. Предпочтение отдается двухкамерным системам (DDDR), сохраняющим атриовентрикулярную синхронию, и режимам, минимизирующим нефизиологическую стимуляцию правого желудочка.
• Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ): Имплантация трехкамерного ЭКС показана пациентам с брадикардией, сердечной недостаточностью, низкой фракцией выброса ЛЖ и блокадой левой ножки пучка Гиса.

Медицинская реабилитация

Специализированная реабилитация после имплантации ЭКС, как правило, не требуется. В раннем послеоперационном периоде (4-6 недель) рекомендуется ограничение движений в плечевом суставе на стороне имплантации для предотвращения смещения электродов. В дальнейшем пациенты возвращаются к обычному уровню физической активности. Реабилитационные мероприятия при наличии основного сердечно-сосудистого заболевания проводятся в соответствии с соответствующими клиническими рекомендациями.

Профилактика Брадиаритмий и нарушений проводимости

Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний, способных вызвать нарушения проводимости (ИБС, артериальная гипертензия), и осторожном назначении препаратов, урежающих ритм. Для пациентов с имплантированным ЭКС ключевым элементом профилактики осложнений является диспансерное наблюдение. Оно включает:

• Регулярные проверки ЭКС: Первая проверка через 1-3 месяца после имплантации, затем — ежегодно или чаще при приближении срока истощения батареи.
• Дистанционный мониторинг: Современные системы позволяют удаленно отслеживать работу устройства и состояние пациента, что способствует раннему выявлению проблем.
• Раннее выявление ФП: Мониторинг данных ЭКС помогает выявлять бессимптомные эпизоды фибрилляции предсердий для своевременного назначения антикоагулянтов.

Организация медицинской помощи

Пациенты с острыми, гемодинамически нестабильными брадиаритмиями подлежат экстренной госпитализации в стационар, имеющий отделение реанимации и возможность установки временной и постоянной ЭКС. Плановая госпитализация показана для обследования и имплантации/замены ЭКС. Имплантация кардиостимуляторов и ведение сложных пациентов должны осуществляться в специализированных аритмологических центрах. После выписки пациент находится под диспансерным наблюдением кардиолога-аритмолога.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества помощи пациентам с брадиаритмиями основывается на выполнении ключевых диагностических и лечебных процедур:

1. Проведение ЭКГ всем пациентам с подозрением на брадиаритмию.
2. Выполнение длительного мониторирования ЭКГ для установления связи симптомов с аритмией.
3. Проведение ЭхоКГ для оценки структурного состояния сердца.
4. Своевременная имплантация постоянного ЭКС при наличии абсолютных показаний (например, симптомная брадикардия, ПЖБ высокой степени).
5. Регулярное диспансерное наблюдение и тестирование работы имплантированного устройства.
6. Постановка на диспансерный учет пациентов высокого риска и пациентов с ЭКС.