Аутоиммунная гемолитическая анемия клинические рекомендации

Введение

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) представляет собой гетерогенную группу приобретенных патологий, при которых иммунная система ошибочно идентифицирует собственные эритроциты как чужеродные объекты. Это приводит к выработке специфических аутоантител, которые атакуют мембранные антигены красных кровяных телец, вызывая их ускоренное разрушение (гемолиз). В ответ на дефицит клеток костный мозг активирует эритропоэз, однако при высокой интенсивности распада компенсаторных возможностей организма становится недостаточно, что ведет к развитию анемического синдрома различной степени тяжести.

Этиология и патогенез

В основе развития АИГА лежит критический сбой механизмов иммунологической толерантности. Существует два основных этиологических пути: идиопатический (первичный), когда конкретную причину установить не удается, и вторичный, развивающийся на фоне сопутствующих патологий.

У детей вторичные формы преобладают и часто ассоциированы с:

• Инфекционными агентами (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, микоплазменная пневмония).
• Врожденными дефектами иммунитета (синдром АЛПС, ОВИН, нарушения в генах STAT1/STAT3, CTLA-4).
• Системными аутоиммунными заболеваниями (СКВ).
• Лекарственной индукцией (особенно антибиотиками цефалоспоринового ряда).

Патогенетически разрушение клеток может происходить внутри сосудов (под действием комплемента) или вне сосудистого русла — в селезенке и печени, где макрофаги поглощают эритроциты, помеченные антителами.

Эпидемиология

АИГА относится к категории орфанных (редких) заболеваний. В педиатрической популяции ежегодная заболеваемость оценивается примерно в 0,8–1 случай на 100 000 детей. Частота диагностирования возрастает с возрастом, достигая пика у взрослых. Наиболее распространенной формой является «тепловая» АИГА, на которую приходится около 70% всех случаев заболевания.

МКБ

В международной классификации болезней 10-го пересмотра патология кодируется в разделе D59:

• D59.1 — Другие аутоиммунные гемолитические анемии.
• D59.8 — Другие приобретенные гемолитические анемии.
• D59.9 — Приобретенная гемолитическая анемия неуточненная.

Классификация заболевания или состояния

Классификация базируется на серологических особенностях антител и их температурном оптимуме связывания:

1. Тепловая АИГА: Обусловлена антителами класса IgG, максимально активными при температуре тела (37°C). Гемолиз преимущественно внесосудистый.
2. Холодовая АИГА: Связана с антителами класса IgM (холодовые агглютинины), которые реагируют с эритроцитами при низких температурах (ниже 30°C). К ней относятся холодовая агглютининовая болезнь (ХАБ) и вторичный синдром (ХАС).
3. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ): Вызывается двухфазными антителами Доната-Ландштейнера. Чаще встречается у детей после перенесенных вирусных инфекций.
4. Смешанная форма: Сочетает признаки теплового и холодового типов.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления варьируются от бессимптомного течения до жизнеугрожающих кризов. Основные симптомы включают:

• Анемический синдром: Нарастающая слабость, одышка при нагрузке, бледность кожи, тахикардия.
• Признаки гемолиза: Иктеричность (желтушность) склер и кожных покровов, потемнение мочи (цвет «чая» или «темного пива»).
• Органомегалия: Увеличение размеров селезенки и печени.
• Специфические симптомы (для холодовых форм): Акроцианоз (синюшность кончиков пальцев, носа, ушей), феномен Рейно, крапивница при воздействии холода.

В тяжелых случаях возможно развитие сердечной и почечной недостаточности, а также коматозных состояний.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз подтверждается триадой признаков: наличие анемии, лабораторные маркеры разрушения эритроцитов и положительные серологические тесты.

Лабораторный минимум:

1. Общий анализ крови: Снижение гемоглобина, ретикулоцитоз (признак активной работы костного мозга), микросфероцитоз в мазке.
2. Биохимический профиль: Рост непрямого билирубина и ЛДГ, критическое снижение уровня гаптоглобина.
3. Прямая проба Кумбса (ПАТ): «Золотой стандарт», выявляющий антитела или компоненты комплемента на поверхности эритроцитов.
4. Специфические тесты: Определение титра холодовых агглютининов или тест Доната-Ландштейнера при подозрении на холодовые формы.

При подозрении на системные дефекты иммунитета детям показано генетическое обследование (панели NGS) и оценка субпопуляций лимфоцитов.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия зависит от типа антител и тяжести состояния.

Первая линия (Тепловая АИГА):

• Глюкокортикоиды: Преднизолон является стандартом стартовой терапии. При острых состояниях применяется пульс-терапия метилпреднизолоном.
• Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ): Используется как вспомогательное средство при сверхострых формах.

Вторая и последующие линии:

• Ритуксимаб: Таргетная терапия анти-CD20 антителами, направленная на подавление B-лимфоцитов, продуцирующих аутоантитела.
• Иммуносупрессоры: Микофенолата мофетил, сиролимус или циклофосфамид назначаются при неэффективности гормонов.
• Спленэктомия: Хирургическое удаление селезенки рассматривается как метод для рефрактерных случаев тепловой АИГА (у детей старше 5 лет).

Особенности лечения холодовых форм:
Главным методом является защита от переохлаждения. У взрослых с ХАБ применяют ритуксимаб в комбинации с бендамустином. Глюкокортикоиды при холодовом типе обычно малоэффективны.

Заместительная терапия: Переливание эритроцитарной массы проводится только по жизненным показаниям (Hb < 50-60 г/л) с обязательным индивидуальным подбором донорской крови.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление качества жизни и социальную адаптацию. Пациентам в стадии ремиссии не ограничивают посещение учебных заведений. Физическая активность разрешается в умеренном объеме при условии стабильных показателей крови. Важным аспектом является психологическая поддержка семей, столкнувшихся с хроническим заболеванием ребенка.

Профилактика Аутоиммунной гемолитической анемии

Первичной профилактики АИГА не существует, так как заболевание носит спорадический или генетический характер.
Вторичная профилактика включает:

• Регулярное диспансерное наблюдение у гематолога.
• Контроль общего анализа крови и уровня ретикулоцитов (не реже 1 раза в 3 месяца в ремиссии).
• Профилактика инфекционных заболеваний.
• Осторожность при вакцинации: живые вакцины противопоказаны на фоне активной иммуносупрессивной терапии. Вакцинация возможна только после достижения стойкой ремиссии и окончания приема препаратов.

Организация медицинской помощи

Первичная диагностика может осуществляться в амбулаторных условиях, однако при подозрении на гемолитический криз необходима экстренная госпитализация в специализированный гематологический стационар. Плановая госпитализация показана для верификации диагноза, поиска первопричины заболевания (онкопоиск, иммунологический скрининг) и коррекции схемы терапии при развитии стероидорезистентности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность ведения пациента оценивается по следующим критериям:

1. Своевременность проведения пробы Кумбса при выявлении признаков гемолиза.
2. Выполнение полного биохимического обследования (ЛДГ, билирубин, гаптоглобин).
3. Адекватность выбора стартовой дозы глюкокортикоидов.
4. Проведение инструментального обследования (УЗИ органов брюшной полости) для оценки размеров селезенки.
5. Своевременный переход на вторую линию терапии при отсутствии ответа на гормоны в течение 3 недель.
6. Достижение целевых уровней гемоглобина и нормализация показателей распада эритроцитов.