Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция клинические рекомендации

Введение

Аногенитальный герпес представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание вирусной этиологии, которое в основном передается половым путем. Возбудителями являются вирусы простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, причем ВПГ-2 чаще обнаруживается при поражениях аногенитальной области. Эта инфекция характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек аногенитальной области, вызывая значительный дискомфорт и влияя на качество жизни пациентов. Аногенитальный герпес является важной проблемой общественного здравоохранения из-за высокой распространенности, возможности бессимптомного течения и потенциальных осложнений, особенно у беременных и новорожденных.

Этиология и патогенез

Аногенитальный герпес вызывается вирусом простого герпеса, который относится к семейству Herpesviridae. ВПГ является ДНК-содержащим вирусом, обладающим дерматонейротропными свойствами. Инфекция начинается с репликации вируса в эпителиальных клетках в месте проникновения. Затем вирус проникает в нервные окончания и транспортируется центростремительно к чувствительным ганглиям нервной системы, где устанавливается латентная инфекция.

Реактивация вируса из латентного состояния может быть спровоцирована различными триггерными факторами, такими как стресс, ультрафиолетовое облучение, иммуносупрессия и другие. При реактивации вирус мигрирует по нервным волокнам к коже и слизистым оболочкам, вызывая характерные герпетические высыпания. Патогенез аногенитального герпеса включает как прямое цитопатическое действие вируса, так и иммунный ответ организма, который также играет роль в развитии клинических проявлений и рецидивов заболевания.

Эпидемиология

Аногенитальный герпес является одним из самых распространенных эрозивно-язвенных заболеваний половых органов в мире. Эпидемиологические исследования подтверждают его повсеместное распространение. Важной особенностью эпидемиологии является высокая частота бессимптомного вирусовыделения, что способствует распространению инфекции, поскольку до 70% случаев передачи ВПГ происходит от лиц без явных клинических проявлений.

В Российской Федерации, как и во многих других странах, аногенитальный герпес остается значимой проблемой здравоохранения. Заболеваемость, хотя и может варьироваться, подчеркивает необходимость повышения осведомленности, улучшения диагностики и эффективного лечения для снижения распространения и последствий этой инфекции.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) аногенитальная герпетическая вирусная инфекция кодируется рубрикой A60 [Herpes simplex]:

• A60.0 - Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта
• A60.1 - Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки
• A60.9 - Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

Классификация заболевания

В клинической практике аногенитальный герпес классифицируют по нескольким параметрам:

• Клинический эпизод:

  • Первичный клинический эпизод: первое проявление инфекции.
  • Рецидивирующий аногенитальный герпес: повторные эпизоды заболевания.
  • Первичный эпизод латентно текущей инфекции ВПГ.

• Тяжесть течения:

  • Легкая форма: 1-2 обострения в год.
  • Среднетяжелая форма: 3-5 обострений в год.
  • Тяжелая форма: 6 и более обострений в год.

• Клиническая картина:

  • Типичный аногенитальный герпес: характеризуется классическими везикулярными высыпаниями.
  • Атипичный аногенитальный герпес: включает различные нетипичные формы, такие как эритематозная, отечная, трещинная, язвенно-некротическая и другие.

• Локализация:

  • Герпетический уретрит
  • Герпетический вагинит
  • Герпетический вульвит
  • Герпетический цервицит
  • Герпетический цистит
  • Герпетическая инфекция перианальной области и прямой кишки

Клиническая картина заболевания

Клинические проявления аногенитального герпеса могут значительно варьировать.

Первичный эпизод часто протекает более тяжело и продолжительно, с выраженными симптомами, включая общее недомогание и повышение температуры тела.

Рецидивы обычно менее интенсивны.

Типичная форма манифестного аногенитального герпеса характеризуется следующими объективными признаками:

• Гиперемия и отечность кожи и слизистых оболочек в области поражения (половой член, мошонка, вульва, влагалище, перианальная область и др.).
• Везикулярные высыпания: единичные или множественные пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированном основании, часто фестончатой формы, могут быть билатеральными.
• Эрозии: после вскрытия везикул образуются поверхностные эрозии, покрытые сероватым налетом, или сплошные эрозии с гладким дном и красным ободком. При вторичной инфекции может появиться гнойный экссудат.
• Паховая лимфаденопатия: увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Атипичные формы аногенитального герпеса включают:

• Абортивная форма: эритема и отек без везикул.
• Эритематозная форма: зудящее пятно розоватого цвета с нечеткими границами.
• Отечная форма: выраженный отек подкожной клетчатки без пузырьков.
• Трещинная форма: рецидивирующие трещины кожи и слизистой, сопровождающиеся зудом.
• Эрозивно-язвенная форма: язвочки, образующиеся из пузырьков, с последующим формированием атрофических рубчиков.
• Геморрагическая форма: везикулы с геморрагическим содержимым.
• Язвенно-некротическая форма: длительно незаживающие язвы, трансформирующиеся из эрозий.
• Буллезная форма: один многокамерный пузырь.

Рецидивы, вызванные ВПГ-2, как правило, возникают чаще и с более выраженной симптоматикой, чем при ВПГ-1.

Редкими, но серьезными осложнениями аногенитального герпеса могут быть менингит и гепатит (у беременных). Важно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, особенно с герпетическим энцефалитом.

Диагностика заболевания

Диагноз аногенитального герпеса устанавливается на основании клинической картины и подтверждается лабораторными методами.

Критерии установления диагноза:

• Характерная клиническая картина.
• Лабораторное подтверждение: выявление ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 в биологическом материале.

Методы диагностики:

1. Сбор жалоб и анамнеза: выявление типичных субъективных симптомов (везикулы, эрозии, болезненность, зуд, диспареуния, дизурия, лимфаденопатия, симптомы интоксикации). Важно обратить внимание на анамнез рецидивов и эффективность противовирусной терапии в прошлом.

2. Физикальное обследование: осмотр кожи и слизистых аногенитальной области, оценка характера выделений, пальпация лимфатических узлов. У женщин – гинекологический осмотр.

3. Лабораторные диагностические исследования:

   • Молекулярно-биологические методы (ПЦР): выявление ДНК ВПГ в содержимом везикул, соскобах с эрозий, биологических жидкостях (моча, секрет предстательной железы, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка). ПЦР является высокочувствительным и специфичным методом для подтверждения этиологии заболевания и определения типа ВПГ.
   • Серологические исследования (ИФА): определение антител классов IgM и IgG к ВПГ-1 и ВПГ-2. Используется:
     • При рецидивирующем или атипичном герпесе с отрицательными результатами ПЦР в анамнезе.
     • При обследовании половых партнеров.
     • При первичном проявлении во время беременности для классификации материнской инфекции.
     • Для дифференциальной диагностики, особенно в случаях, когда клиническая картина не является типичной.

   Важно: Серологические исследования могут быть менее информативны в острой фазе, так как антитела IgG могут появиться через несколько недель после инфицирования. Наличие IgG к ВПГ-2 обычно свидетельствует об аногенитальном герпесе, в то время как IgG к ВПГ-1 не позволяет дифференцировать аногенитальную и орофациальную локализацию.

   Дифференциальная диагностика: Необходимо исключить другие заболевания, вызывающие эрозивно-язвенные поражения аногенитальной области, включая сифилис. Также рекомендуется обследование на другие ИППП, ВИЧ-инфекцию и гепатиты B и C, особенно при первичном эпизоде аногенитального герпеса.

4. Инструментальные диагностические исследования: не применяются в рутинной практике.

5. Иные диагностические исследования: консультации смежных специалистов (акушер-гинеколог, аллерголог-иммунолог, психотерапевт, уролог) по показаниям.

Лечение заболевания

Основная цель лечения аногенитального герпеса – подавление репликации вируса, снижение тяжести и продолжительности эпизодов, уменьшение частоты рецидивов и риска передачи инфекции.

Консервативное лечение:

• Противовирусная терапия: препараты нуклеозидов и нуклеотидов (ацикловир, валацикловир, фамцикловир) являются основой терапии.

  • Эпизодическая терапия: назначается при первичном эпизоде и рецидивах. Рекомендуется начинать лечение как можно раньше, в идеале в продромальном периоде или в первые сутки высыпаний.

    • Ацикловир: 200 мг 5 раз в сутки перорально 5 дней.
    • Валацикловир: 500 мг 2 раза в сутки перорально 3-10 дней (в зависимости от эпизода).
    • Фамцикловир: различные схемы в зависимости от эпизода и тяжести.

  • Супрессивная терапия: рассматривается для пациентов с частыми (более 6 раз в год) и тяжелыми рецидивами. Цель – уменьшение частоты и тяжести рецидивов, а также снижение риска передачи инфекции.

    • Валацикловир: 500 мг 1 раз в сутки перорально.
    • Фамцикловир: 250 мг 2 раза в сутки перорально.
    • Ацикловир: 200 мг 5 раз в сутки перорально.
      Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально.

• Лечение беременных:

  • Противовирусная терапия (ацикловир или валацикловир) назначается при первичном эпизоде, непервичном эпизоде и рецидивах во время беременности для профилактики неонатального герпеса.
  • Супрессивная терапия ацикловиром или валацикловиром с 36 недели беременности до родов для снижения риска рецидивов и необходимости кесарева сечения.
  • Родоразрешение путем кесарева сечения рекомендуется при первичном эпизоде герпеса в третьем триместре и при наличии активных герпетических высыпаний в родах. В остальных случаях предпочтительны естественные роды.

• Дополнительная терапия: при рецидивирующем течении и низкой эффективности основной терапии могут быть назначены интерфероны, неспецифические противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Местное применение антисептиков и противовирусных мазей может быть использовано как дополнение к системной терапии для уменьшения сроков рецидива.

Хирургическое лечение: не применяется при аногенитальном герпесе.

Иное лечение: диетотерапия и обезболивание не являются стандартными методами лечения аногенитального герпеса.

Медицинская реабилитация

Нейропсихологическая реабилитация может быть рекомендована пациентам, поскольку диагноз аногенитального герпеса может вызывать психосоматические расстройства и стресс. Психологическая поддержка и коррекция могут улучшить качество жизни пациентов и их адаптацию к хроническому заболеванию.

Профилактика Аногенитальной герпетической вирусной инфекции

Профилактика аногенитального герпеса включает несколько направлений:

• Информирование населения: повышение осведомленности о путях передачи, факторах риска и мерах профилактики.
• Избегание случайных половых контактов.
• Использование барьерных методов контрацепции (презервативы) при любых половых контактах.
• Для предотвращения инфицирования полового партнера:
  • Воздержание от половых контактов во время рецидивов.
  • Рассмотрение супрессивной терапии валацикловиром для серодискордантных пар.
  • Использование презервативов.
• Профилактика передачи от матери к ребенку:
  • Обследование беременных женщин с герпесом в анамнезе у партнера.
  • Информационно-профилактические беседы с женщинами при планировании и во время беременности.
  • Избегание инвазивных процедур во время родов.
  • Профилактика герпетической инфекции у беременных, чьи партнеры больны, включая использование презервативов, особенно в третьем триместре.

Организация медицинской помощи

Лечение аногенитального герпеса в основном проводится в амбулаторных условиях. Госпитализация может потребоваться в редких случаях осложнений, таких как задержка мочи (в урологический стационар) или неврологические осложнения (в неврологический стационар).

При первичном выявлении аногенитального герпеса необходимо заполнение установленной формы извещения для учета и эпидемиологического контроля.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Основным критерием качества медицинской помощи является проведение адекватной противовирусной терапии (ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром) при наличии показаний.