Аниридия врожденная клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Врожденная аниридия (ВА) представляет собой редкое, генетически детерминированное заболевание органа зрения, характеризующееся полным или частичным отсутствием радужной оболочки (гипоплазией радужки). Однако патологический процесс при ВА не ограничивается только радужкой, а затрагивает практически все структуры глаза, приводя к разнообразным офтальмологическим осложнениям. Это состояние наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью клинических проявлений.

Этиология и патогенез

Основной причиной развития изолированной врожденной аниридии в подавляющем большинстве случаев (около 90%) являются мутации в гене PAX6, расположенном в хромосомном регионе 11p13. Этот ген играет ключевую роль в эмбриональном развитии глаза и нервной системы. Реже (около 5%) ВА может быть связана с мутациями в других генах, таких как PITX2, FOXC1, FOXE3, CYP1B1, или с делециями в цис-регуляторных областях гена PAX6. Патогенез заболевания сложен и обусловлен нарушением нормального формирования глазных структур на этапах эмбриогенеза из-за дефектной функции гена PAX6 или ассоциированных с ним генетических путей. Степень выраженности клинических проявлений зависит от типа мутации и генетического фона индивида. ВА может быть частью синдромальной патологии, например, синдрома WAGR, вызванного делецией участка хромосомы 11p13, затрагивающего гены PAX6 и WT1.

Эпидемиология

Распространенность врожденной аниридии оценивается как 1 случай на 50 000 – 100 000 новорожденных, хотя по данным базы ORPHA (код ORPHA:250923 для изолированной ВА) диапазон может составлять 1-9 на 100 000. Соотношение семейных и спорадических (de novo мутации) случаев варьирует в различных популяциях.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), врожденная аниридия кодируется в рубрике:
Q13.1 – Отсутствие радужки.

Классификация заболевания или состояния

Хотя единой общепринятой классификации ВА не существует, ее можно систематизировать следующим образом:

1. Изолированная (несиндромальная) врожденная аниридия: Патология затрагивает преимущественно орган зрения. Сюда относятся формы AN1 (OMIM #106210, ген PAX6), AN2 (OMIM #617141, ген ELP4) и AN3 (OMIM #617142, ген TRIM44), хотя PAX6 остается главным этиологическим фактором.
2. Синдромальная врожденная аниридия: ВА является одним из проявлений наследственного синдрома с полиорганным поражением. Наиболее значимым является синдром WAGR (OMIM #194072), включающий опухоль Вильмса, аниридию, аномалии мочеполовой системы и задержку психомоторного развития. Реже ВА встречается при синдроме Гиллеспи и других редких генетических синдромах.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления ВА многообразны и затрагивают все структуры глаза:

• Радужная оболочка: От полного отсутствия (хотя рудименты ткани обычно сохраняются) до частичной гипоплазии, атипичных колобом, поликории.
• Роговица: Развитие аниридийной кератопатии (АК) – прогрессирующего помутнения роговицы, связанного с недостаточностью лимбальных стволовых клеток (НЛСК). Проявляется паннусом, неоваскуляризацией, фиброзом.
• Хрусталик: Часто развивается врожденная катаракта (ВК), преимущественно полярная, возможен подвывих хрусталика из-за слабости связочного аппарата.
• Глаукома: Одно из наиболее частых и тяжелых осложнений (аниридийная глаукома), развивающееся у 50-85% пациентов, как правило, в детском или подростковом возрасте. Причиной является гониодисгенез – аномалии развития угла передней камеры (УПК) и дренажной системы.
• Задний отрезок: Характерна гипоплазия фовеа и диска зрительного нерва (ДЗН), что приводит к врожденному снижению остроты зрения и нистагму.
• Прочее: Микрофтальм, микрокорнеа, светобоязнь.
  Описано специфическое осложнение после хирургических вмешательств – аниридийный фиброзный синдром (АФС), характеризующийся развитием фиброза, гипотонии и риском фтизиса глаза.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ВА основывается на комплексном подходе:

1. Сбор анамнеза и жалоб: Семейный анамнез, время появления симптомов, сопутствующая патология.
2. Офтальмологическое обследование:
   • Визометрия и рефрактометрия: Оценка остроты зрения, выявление аномалий рефракции (часто астигматизм, миопия).
   • Биомикроскопия: Детальная оценка состояния переднего отрезка (роговица, глубина передней камеры, остатки радужки, хрусталик).
   • Гониоскопия: Исследование УПК для выявления гониодисгенеза, остатков радужки (иридокорнеальная гониография может быть полезна).
   • Офтальмотонометрия: Измерение внутриглазного давления (ВГД), важно учитывать толщину роговицы.
   • Офтальмоскопия: Оценка ДЗН (размер, экскавация, нейроретинальный поясок), макулярной области (признаки гипоплазии), сетчатки.
   • Кератопахиметрия: Измерение толщины роговицы.
   • УЗИ (A- и B-сканирование, УЗ-биомикроскопия): Оценка размеров глаза, состояния внутренних структур при непрозрачных средах, детальная визуализация УПК и цилиарного тела.
   • Оптическая когерентная томография (ОКТ): Объективная оценка состояния роговицы, УПК, макулы (гипоплазия фовеа), ДЗN и слоя нервных волокон сетчатки.
   • Периметрия (статическая, компьютерная): Оценка полей зрения, особенно при глаукоме.
   • Электрофизиологические исследования (ЭФИ): Электроретинография (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) для оценки функционального состояния сетчатки и зрительного пути.
3. Молекулярно-генетическая диагностика: Является подтверждающим методом. Включает анализ копийности генов в локусе 11p13 (MLPA) для выявления делеций (в т.ч. WAGR-области) и прямое секвенирование гена PAX6 для поиска точковых мутаций. Кариотипирование и FISH могут использоваться для валидации крупных перестроек.

Лечение заболевания

Лечение ВА комплексное и направлено на коррекцию осложнений:

1. Консервативное лечение:
   • Аниридийная кератопатия (АК): Препараты искусственной слезы (без консервантов), гели с декспантенолом для увлажнения и защиты роговицы.
   • Глаукома: Местная гипотензивная терапия (бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов) как временная мера перед операцией или при недостаточной ее эффективности. Применение ограничено состоянием глазной поверхности и возрастом.
   • Нейротрофическая терапия: Применяется для поддержания зрительных функций после стабилизации ВГД.
2. Хирургическое лечение:
   • Глаукома: Является основным методом.
     • Операции, улучшающие отток: гониотомия, трабекулотомия (ab interno/externo), синустрабекулэктомия (СТЭ).
     • Имплантация дренажных устройств (шунтов) при неэффективности СТЭ или как первичная операция при высоком риске рубцевания.
     • Циклодеструктивные вмешательства (диод-лазерная транссклеральная циклокоагуляция, ДЛ-ТСЦК, включая микроимпульсный режим) при рефрактерной глаукоме для снижения продукции внутриглазной жидкости.
   • Катаракта: Факоаспирация или аспирация-ирригация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок. Требует особой осторожности из-за риска АФС и особенностей строения глаза.
   • Профилактика и лечение осложнений хирургии: Минимизация травмы, использование противовоспалительных и антифиброзных препаратов.

Медицинская реабилитация

Направлена на улучшение качества жизни и зрительных функций:

• Оптическая коррекция: Подбор очков с УФ-фильтрами, фотохромными или тонированными линзами (для уменьшения светобоязни).
• Контактная коррекция: Специальные косметические или терапевтические контактные линзы (осторожно при АК).
• Средства для слабовидящих: Лупы, телескопические системы, электронные увеличители при значительном снижении зрения.

Профилактика Аниридии врожденной

• Регулярное диспансерное наблюдение: Офтальмологический осмотр каждые 3-6 месяцев для раннего выявления и лечения осложнений (глаукома, кератопатия, катаракта). Включает контроль ВГД, визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ОКТ.
• Медико-генетическое консультирование: Для семей, где есть случаи ВА, для оценки риска повторения, обсуждения возможностей пренатальной диагностики.
• Защита глаз: Ношение солнцезащитных очков, избегание травм.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на ВА или с установленным диагнозом должны быть направлены к врачу-офтальмологу. Диагностика и лечение, особенно хирургическое, проводятся в специализированных офтальмологических центрах или отделениях, имеющих опыт ведения таких пациентов. Требуется мультидисциплинарный подход при наличии синдромальной патологии (педиатр, генетик, невролог, онколог при WAGR).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества медицинской помощи пациентам с ВА включает:

• Выполнение визометрии, офтальмотонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии.
• Проведение ультразвуковой биометрии глаза и кератопахиметрии.
• Выполнение гониоскопии.
• Проведение компьютерной/статической периметрии (по возрасту).
• Назначение препаратов искусственной слезы/декспантенола при АК или для профилактики.
• Своевременное выявление и адекватное (медикаментозное/хирургическое) лечение глаукомы и катаракты.
• Проведение молекулярно-генетической диагностики для подтверждения диагноза и консультирования.
• Обеспечение диспансерного наблюдения.