Анафилактический шок клинические рекомендации

Введение

Анафилактический шок: определение

Анафилактический шок (АШ) – это тяжелая, стремительно развивающаяся, жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности немедленного типа, являющаяся крайней степенью анафилаксии. Ключевым признаком анафилактического шока является острая недостаточность кровообращения, приводящая к критическому снижению артериального давления и гипоксии жизненно важных органов. В отличие от анафилаксии, диагноз анафилактического шока требует наличия выраженных гемодинамических нарушений, таких как значительное снижение систолического артериального давления (ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня). Без гемодинамических нарушений, даже при наличии выраженных симптомов, таких как жизнеугрожающий бронхоспазм и крапивница, состояние классифицируется как анафилаксия, но не анафилактический шок.

Этиология и патогенез

Причины и механизмы развития анафилактического шока

Этиология анафилактического шока многообразна. Наиболее распространенными триггерами являются:

• Лекарственные средства (ЛС): Особенно часто анафилактический шок вызывают антибиотики (особенно бета-лактамные, такие как пенициллины и цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгеноконтрастные вещества, миорелаксанты и латекс.
• Пищевые продукты: Среди пищевых аллергенов лидируют коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца.
• Яд перепончатокрылых насекомых: Укусы пчел, ос и других перепончатокрылых могут спровоцировать анафилактический шок.
• Другие факторы: Реже анафилактический шок может быть вызван ядами других животных (например, змей), а также причина может оставаться неустановленной (идиопатическая анафилаксия).

Патогенез анафилактического шока в большинстве случаев обусловлен IgE-опосредованными реакциями гиперчувствительности первого типа по классификации Gell и Coombs. При повторном контакте с аллергеном происходит активация тучных клеток и базофилов, сенсибилизированных IgE. Это приводит к массивному выбросу медиаторов воспаления, таких как гистамин, триптаза, лейкотриены и простагландины. Эти медиаторы вызывают:

• Вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов: Ведут к снижению артериального давления, отекам и относительной гиповолемии.
• Бронхоспазм: Вызывает затруднение дыхания и удушье.
• Увеличение секреции слизи: Усугубляет дыхательные нарушения.
• Сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта: Проявляется болями в животе, тошнотой и рвотой.

Вид триггера, вызывающего анафилаксию, может зависеть от возраста пациента. У детей чаще причиной являются пищевые продукты, в то время как у взрослых – лекарственные средства и яд насекомых.

Эпидемиология

Распространенность анафилактического шока

Эпидемиология анафилактического шока варьирует в разных регионах и популяциях. По данным зарубежных исследований, частота анафилаксии в общей популяции составляет от 1,5 до 7,9 случаев на 100 000 населения в год. В Российской Федерации систематизированные данные о частоте анафилаксии и анафилактического шока пока ограничены. Однако, исследования в отдельных регионах, например в Казани, показали частоту новых случаев анафилактического шока на уровне 0,37 на 10 000 населения в год.

Смертность от анафилаксии оценивается до 0,0001%, а летальность, то есть доля смертельных исходов среди случаев анафилактического шока, может достигать 1%. Эти цифры подчеркивают серьезность состояния и необходимость своевременной и адекватной медицинской помощи.

МКБ

Кодирование анафилактического шока по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) анафилактический шок кодируется следующими рубриками:

• T78.0 – Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
• T78.2 – Анафилактический шок, неуточненный.
• T80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
• T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Данная кодировка позволяет стандартизировать учет и статистику случаев анафилактического шока в медицинской практике.

Классификация заболевания или состояния

Виды и степени тяжести анафилактического шока

Существуют различные классификации анафилактического шока, основанные на степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития и преобладающих клинических проявлениях.

По степени тяжести выделяют 4 степени анафилактического шока:

• 1 степень (легкая): Артериальное давление снижено незначительно, на 30-40 мм рт.ст. от исходного. Возможны предвестники: кожный зуд, сыпь, першение в горле, кашель. Пациент в сознании, может быть возбужден, беспокоен или вял. Отмечаются гиперемия кожи, крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит.
• 2 степень (средней тяжести): Выраженные гемодинамические нарушения. АД снижается до 90-60/40 мм рт.ст. Возможна кратковременная потеря сознания. Беспокойство, страх, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса, головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, пояснице, области сердца. Кожа бледная, иногда цианотичная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
• 3 степень (тяжелая): Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.
• 4 степень (крайне тяжелая, молниеносная): АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания. Требуется немедленная сердечно-легочная реанимация.

Для детей гипотония определяется по возрастным нормам: < 70 мм рт.ст. для детей от 1 месяца до 1 года, [< 70 мм рт.ст. + (2 х возраст в годах)] для детей от 1 до 10 лет, и < 90 мм рт.ст. для детей от 11 до 17 лет. У детей первым признаком гипотонии может быть быстро нарастающая тахикардия.

По характеру течения выделяют:

• Злокачественное течение: Острое начало с резким падением АД, нарушением сознания и быстро нарастающей дыхательной недостаточностью. Резистентно к терапии, высокий риск летального исхода.
• Острое доброкачественное течение: Типичная форма, характеризуется умеренными нарушениями сознания и гемодинамики, хороший ответ на своевременную терапию, благоприятный прогноз.
• Затяжное течение: Симптомы сохраняются или возобновляются после первоначального купирования, часто связано с препаратами пролонгированного действия, резистентность к терапии, риск осложнений.
• Рецидивирующее течение: Повторное развитие шокового состояния после первоначального купирования, часто связано с препаратами пролонгированного действия, рецидивы могут быть тяжелее и резистентнее к терапии.
• Абортивное течение: Наиболее благоприятное, часто в виде асфиктического варианта, гемодинамические нарушения минимальны, быстро купируется.

По доминирующей клинической симптоматике выделяют варианты:

• Типичный вариант: Гемодинамические нарушения сочетаются с кожными и слизистыми проявлениями (крапивница, ангиоотек) и бронхоспазмом.
• Гемодинамический вариант: Преобладают гемодинамические нарушения.
• Асфиктический вариант: Преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
• Абдоминальный вариант: Преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.
• Церебральный вариант: Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптомы и признаки анафилактического шока

Клиническая картина анафилактического шока развивается стремительно, обычно в течение нескольких минут или часов после контакта с аллергеном. При пищевой аллергии симптомы могут появиться в течение 30 минут, а при реакции на лекарственные средства для парентерального введения или яд насекомых - еще быстрее. В фатальных случаях время от первых симптомов до остановки кровообращения может составлять всего несколько минут (5 минут для лекарств, 15 минут для ядов насекомых и 30 минут для пищевых продуктов).

Для диагностики анафилактического шока характерно наличие одного из следующих диагностических критериев:

1. Острое начало (от минут до нескольких часов) с поражением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд, гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:

   • Респираторными нарушениями: Диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение пиковой скорости выдоха, гипоксемия.
   • Снижением АД или ассоциированными симптомами: Гипотония, потеря сознания, недержание мочи и кала.

2. Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с вероятным аллергеном (при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения):

   • Поражение кожи и/или слизистых: Генерализованная крапивница, зуд, эритема, отек губ, языка, век, ушей, небного язычка.
   • Респираторные проявления: Затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия.
   • Снижение АД и сосудистый коллапс: Головокружение, обморок, недержание мочи и кала.
   • Персистирующие гастроинтестинальные нарушения: Спастические боли в животе, рвота.

3. Снижение АД после контакта с известным аллергеном (критерии снижения АД соответствуют классификации по степени тяжести).

Диагностика заболевания или состояния

Методы диагностики анафилактического шока

Диагностика анафилактического шока основывается преимущественно на клинической картине и анамнезе. Диагноз устанавливается при остром развитии характерных симптомов, возникающих через минуты или часы после воздействия потенциального триггера (лекарства, пища, укус насекомого и т.д.).

Дифференциальная диагностика проводится с рядом состояний, включая:

• Другие виды шока (кардиогенный, септический и др.).
• Другие острые состояния с артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания (острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, тепловой и солнечный удар, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация).
• Вазовагальные реакции.
• Психогенные реакции (истерия, панические атаки).
• Системный мастоцитоз.

Сбор жалоб и анамнеза является важным этапом диагностики. Необходимо выяснить:

• Обстоятельства развития шока (триггер).
• Время возникновения реакции и скорость прогрессирования симптомов.
• Наличие факторов риска тяжелого течения (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, прием бета-блокаторов или ингибиторов АПФ).
• Характерные жалобы (кожный зуд, сыпь, отек, ринорея, кашель, одышка, боли в груди и животе, беспокойство, страх, слабость, головокружение и др.).

Физикальное обследование позволяет оценить:

• Состояние сердечно-сосудистой системы (тахикардия, брадикардия, гипотония, нарушения ритма сердца).
• Состояние кожных покровов и слизистых (эритема, крапивница, ангиоотек, цианоз).
• Состояние дыхательной системы (ринит, одышка, кашель, бронхоспазм, стридор).
• Состояние центральной нервной системы (изменение поведения, возбуждение, вялость, судороги, потеря сознания).
• Состояние желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, диарея).

Лабораторные исследования:

• Определение уровня сывороточной триптазы: Может быть полезно для подтверждения диагноза, особенно в дифференциальной диагностике с другими видами шока. Уровень триптазы измеряется через 15 минут - 3 часа после начала симптомов и повторно после выздоровления. Диагностически значимым считается повышение уровня триптазы выше определенного порогового значения. Однако нормальный уровень триптазы не исключает диагноз анафилактического шока.

Инструментальные исследования:

• Мониторинг жизненно важных функций: Обязательное мониторирование пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений (ЧДД) и сатурации кислорода (SpO2) для оценки тяжести состояния и эффективности лечения.

Лечение заболевания

Медикаментозная и немедикаментозная терапия анафилактического шока

Лечение анафилактического шока требует немедленных действий, направленных на поддержание жизненно важных функций и купирование аллергической реакции.

Первая помощь и неотложные мероприятия включают:

1. Вызов скорой медицинской помощи или реанимационной бригады.
2. Прекращение поступления аллергена: Остановка введения лекарственного препарата, удаление жала насекомого (при наличии), наложение жгута выше места ужаления (если возможно и не занимает много времени).
3. Укладывание пациента: Горизонтальное положение на спине с приподнятыми нижними конечностями и повернутой на бок головой (беременных - на левом боку). При затруднении дыхания из-за бронхоспазма или отека верхних дыхательных путей – положение сидя. Важно! Пациента нельзя поднимать или переводить в положение сидя при гемодинамических нарушениях.
4. Немедленное введение эпинефрина (адреналина) – препарат первой линии для купирования анафилактического шока.

Медикаментозная терапия:

• Эпинефрин (адреналин):

  • Внутримышечное (в/м) введение в переднебоковую поверхность верхней трети бедра – предпочтительный путь введения на догоспитальном этапе и в большинстве случаев. Дозировка: 0,01 мг/кг массы тела, максимальная разовая доза для взрослых 0,5 мг, для детей 6-12 лет – 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг. При необходимости повторное введение через 5-10 минут при отсутствии эффекта.
  • Внутривенное (в/в) введение: Применяется в условиях стационара под контролем ЭКГ, при отсутствии эффекта от в/м введения. Вводится разведенный эпинефрин (1 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) капельно со скоростью 0,5-1 мл/кг/час, титруя дозу до достижения эффекта. Для детей возможно непрерывное в/в введение с начальной дозы 0,1 мкг/кг/мин с титрацией.

• Кислородотерапия: Ингаляция кислорода через лицевую маску для коррекции гипоксемии.

• Инфузионная терапия: Внутривенное введение растворов электролитов (0,9% раствор натрия хлорида) для восполнения объема циркулирующей крови и коррекции гиповолемии. Рекомендованная доза 10-30 мл/кг массы тела.

• Кортикостероиды (системные): Вводятся после стабилизации АД и устранения острых респираторных проявлений для снижения риска затяжной фазы реакции и предотвращения отсроченных реакций. Примеры: метилпреднизолон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Дозировка подбирается индивидуально.

• Антигистаминные препараты (системные): Применяются после стабилизации АД при наличии кожных и слизистых проявлений для уменьшения зуда, отека и гиперемии. Примеры: клемастин, хлоропирамин, дифенгидрамин. Следует учитывать, что антигистаминные препараты не действуют так быстро, как эпинефрин, и могут усугубить гипотензию при быстром в/в введении.

• Бета2-адреномиметики (ингаляционные): Применяются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина. Например, сальбутамол через небулайзер.

Хирургическое лечение и иные методы лечения при анафилактическом шоке не применяются. Диетотерапия и обезболивание не являются частью неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Медицинская реабилитация

Восстановление после анафилактического шока

Медицинская реабилитация как таковая после анафилактического шока не разработана. Однако, после купирования острых проявлений и выписки из стационара, пациенту требуется амбулаторное наблюдение в течение 3-4 недель, так как могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем. Основной акцент в реабилитационном периоде делается на:

• Выявление и исключение причинного аллергена: Консультация врача аллерголога-иммунолога для проведения аллергологического обследования (кожные пробы, провокационные тесты, определение специфических IgE) и определения виновного аллергена.
• Обучение пациента и его близких: Информирование о причинах анафилактического шока, мерах профилактики повторных реакций, обучение навыкам самопомощи при развитии анафилаксии, включая правильное использование аутоинжектора с эпинефрином (при необходимости).
• Диспансерное наблюдение: Регулярные консультации аллерголога-иммунолога для контроля состояния и коррекции профилактических мер.

Профилактика Анафилактического шока

Меры предотвращения анафилактического шока

Профилактика анафилактического шока является ключевым аспектом ведения пациентов с аллергическими реакциями. Основные направления профилактики:

1. Идентификация и избегание аллергена: Тщательный сбор анамнеза для выявления причинных аллергенов. Информирование пациента о выявленных аллергенах и обучение мерам их избегания (исключение из рациона, избегание контакта с лекарственными препаратами, ядами насекомых и т.д.).
2. Обучение пациентов и их близких: Пациенты с анафилактическим шоком в анамнезе и лица с высоким риском развития анафилаксии должны быть обучены распознаванию симптомов анафилаксии и оказанию первой помощи, включая самостоятельное введение эпинефрина с помощью аутоинжектора. Пациентам из группы риска рекомендуется всегда иметь при себе аутоинжектор с эпинефрином.
3. Премедикация перед процедурами высокого риска: Пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом (бронхиальная астма, хроническая крапивница, анафилаксия в анамнезе) перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием следует проводить премедикацию кортикостероидами и антигистаминными препаратами для снижения риска развития анафилактических реакций.

Организация медицинской помощи

Этапы и условия оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке

Организация медицинской помощи при анафилактическом шоке направлена на оказание экстренной, квалифицированной и специализированной помощи в кратчайшие сроки.

Медицинская помощь оказывается в экстренной форме и может быть оказана в следующих условиях:

• Вне медицинской организации: Первая помощь оказывается любыми лицами, владеющими навыками оказания первой помощи. Необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.
• В медицинской организации (доврачебная помощь): Медицинские работники оказывают первую медицинскую помощь до прибытия врачебной бригады.
• Скорая медицинская помощь: Бригада скорой медицинской помощи оказывает неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе и осуществляет транспортировку пациента в стационар.
• Стационарная медицинская помощь: Оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение. Госпитализация показана всем пациентам с анафилактическим шоком, как минимум на 24 часа для наблюдения и предотвращения отсроченных реакций.

Показания к госпитализации: Диагностированный анафилактический шок любой степени тяжести.

Показания к выписке: Купирование острых проявлений анафилактического шока, стабилизация состояния. Рекомендуемый срок госпитализации не менее 12-24 часов, при необходимости возможно продление до 2-3 суток. После выписки необходимо амбулаторное наблюдение аллергологом-иммунологом.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Показатели качества оказания помощи при анафилактическом шоке

Критерии оценки качества медицинской помощи при анафилактическом шоке включают в себя ряд ключевых действий, направленных на своевременное и эффективное лечение. К основным критериям относятся:

1. Прекращение поступления аллергена в организм.
2. Незамедлительное введение эпинефрина (адреналина) внутримышечно в рекомендованной дозировке.
3. Вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи.
4. Мониторирование пульса, АД, ЧДД и SpO2.
5. Повторное введение эпинефрина (при необходимости) через 5-10 минут при отсутствии эффекта от первой дозы.
6. Внутривенное введение эпинефрина (при необходимости) под контролем ЭКГ при неэффективности в/м введения.
7. Введение кортикостероидов системного действия.
8. Назначение кислородотерапии.
9. Проведение инфузионной терапии.
10. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии.
11. **Консультация аллерголога-иммунолога после выписки из стационара.