Остеосаркома саркома Юинга клинические рекомендации

Введение

Злокачественные новообразования костей у детей и подростков представляют собой группу редких, но агрессивных заболеваний, возникающих из костной ткани или хряща. Эти опухоли характеризуются значительным разнообразием гистологических типов и клинических проявлений, что требует мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Своевременная и точная диагностика, основанная на современных методах визуализации и патоморфологической верификации, а также комплексное лечение, включающее химиотерапию, хирургическое вмешательство и лучевую терапию, играют ключевую роль в улучшении исходов и качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология первичных злокачественных опухолей костей до конца не изучена, однако считается, что они имеют мультифакторную природу. В патогенезе саркомы Юинга ключевую роль играют генетические транслокации, затрагивающие гены семейств EWS и ETS. Остеосаркома в большинстве случаев возникает спорадически, но в ряде случаев ее развитие ассоциировано с наследственными синдромами, такими как синдром Ли-Фраумени, наследственная ретинобластома и другие, повышающими предрасположенность к опухолям. Ионизирующее излучение является единственным достоверно установленным экзогенным фактором риска развития остеосаркомы. В целом, злокачественные опухоли костей возникают в результате сложного взаимодействия генетических и средовых факторов, приводящих к нарушению регуляции клеточного роста и дифференцировки.

Эпидемиология

Первичные злокачественные опухоли костей встречаются относительно редко, составляя около 0,2% от всех злокачественных новообразований. В детской онкологии они занимают 8-е место по частоте, с пиком заболеваемости в подростковом возрасте (10-18 лет). Среди детей до 5 лет злокачественные новообразования костей встречаются реже, чем в старших возрастных группах. Общая заболеваемость составляет приблизительно 4,4 случая на миллион детского населения, с преобладанием среди мальчиков. Остеосаркома является наиболее распространенной первичной злокачественной опухолью костей у детей и подростков, на ее долю приходится более половины случаев. Саркома Юинга и другие недифференцированные мелкокруглоклеточные саркомы занимают второе место по частоте. Хондросаркома, хотя и является наиболее частой первичной злокачественной опухолью костей у взрослых, у детей встречается значительно реже, занимая третье место после остеосаркомы и саркомы Юинга.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) злокачественные новообразования костей кодируются следующим образом:

• C40 - Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей конечностей
  • C40.0 - Лопатки и длинных костей верхней конечности
  • C40.1 - Коротких костей верхней конечности
  • C40.2 - Длинных костей нижней конечности
  • C40.3 - Коротких костей нижней конечности
  • C40.8 - Костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C40.9 - Костей и суставных хрящей конечности неуточненной локализации
• C41 - Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций
  • C41.0 - Костей черепа и лица
  • C41.1 - Нижней челюсти
  • C41.2 - Позвоночного столба
  • C41.3 - Ребер, грудины и ключицы
  • C41.4 - Костей таза, крестца и копчика
  • C41.8 - Костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C41.9 - Костей и суставных хрящей неуточненное
• D48.0 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера костей и суставных хрящей

Классификация заболевания или состояния

В современной классификации опухолей костей, разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2020 году, выделяют следующие основные группы:

• Остеогенные опухоли:
  • Конвенциональная остеосаркома
  • Телангиэктатическая остеосаркома
  • Мелкоклеточная остеосаркома
  • Паростальная остеосаркома
  • Периостальная остеосаркома
  • Низкодифференцированная поверхностная остеосаркома
  • Высокодифференцированная центральная остеосаркома
  • Вторичная остеосаркома
• Недифференцированные мелкокруглоклеточные саркомы:
  • Саркома Юинга
  • Круглоклеточная саркома с перестройкой EWSR1-non-ETS
  • CIC-перестроенная саркома
  • Саркома с генетической альтерацией гена BCOR
• Хондрогенные опухоли:
  • Хондросаркома (высоко-, умеренно- и низкодифференцированная)
  • Периостальная хондросаркома
  • Светлоклеточная хондросаркома
  • Мезенхимальная хондросаркома
  • Дедифференцированная хондросаркома
• Сосудистые опухоли:
  • Ангиосаркома
  • Эпителиоидная гемангиоэндотелиома
• Гигантоклеточные опухоли:
  • Гигантоклеточная опухоль кости (опухоль промежуточного биологического потенциала и злокачественная)
• Опухоли нотохорды:
  • Хордома (низкодифференцированная и дедифференцированная)
• Другие мезенхимальные опухоли кости:
  • Адамантинома
  • Лейомиосаркома
  • Недифференцированная (плеоморфная) саркома

Стадирование первичных злокачественных опухолей костей осуществляется по системе TNMG (AJCC 8-го пересмотра), учитывающей размер и локализацию первичной опухоли (T), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (M) и степень дифференцировки опухоли (G).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина злокачественных новообразований костей вариабельна и зависит от локализации, размеров опухоли, степени распространения и наличия метастазов. Основным симптомом является боль, которая часто носит ночной характер и усиливается со временем. По мере роста опухоли может появиться припухлость, пальпируемое образование, ограничение движений в близлежащих суставах. В 10-15% случаев первым признаком может стать патологический перелом.

При поражении костей черепа возможны экзофтальм, нарушение носового дыхания. Локализация в грудной клетке может проявляться одышкой, кашлем, затрудненным дыханием. Сдавление спинного мозга или нервных стволов может привести к неврологическим симптомам: парезам, параличам, нарушениям функции тазовых органов. В поздних стадиях заболевания могут присоединиться общие симптомы интоксикации: лихорадка, снижение веса, слабость.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика злокачественных новообразований костей требует комплексного подхода и участия мультидисциплинарной команды специалистов. Диагностический процесс включает:

1. Сбор анамнеза и физикальное обследование: Тщательный сбор анамнеза, включая семейный и онкологический, позволяет выявить факторы риска и наследственную предрасположенность. Физикальное обследование направлено на оценку общего состояния, выявление локализации, размеров и характеристик опухоли, а также оценку функциональных нарушений.
2. Инструментальные методы исследования:
   • Рентгенография: Первичный метод визуализации, позволяющий выявить очаги деструкции костной ткани и характерные рентгенологические признаки (периостит, "козырек Кодмана", "луковичный" периостит).
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Метод выбора для оценки первичной опухоли, позволяющий определить ее размеры, структуру, распространенность по костномозговому каналу, наличие экстраоссального компонента и взаимоотношение с окружающими тканями.
   • Компьютерная томография (КТ): Дополняет МРТ, предоставляя детализированную информацию о костной структуре, кальцификации, периостите и деструкции кортикального слоя. КТ грудной клетки с контрастированием является стандартом для исключения метастазов в легких.
   • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ): Высокочувствительный метод для оценки распространенности процесса, выявления отдаленных метастазов и оценки ответа на лечение.
   • Сцинтиграфия костей скелета и ОФЭКТ/КТ: Используется при невозможности ПЭТ/КТ, позволяет оценить распространенность поражения костей.
3. Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора. Определение уровня ЛДГ и щелочной фосфатазы может иметь прогностическое значение.
4. Биопсия кости: Обязательный этап для гистологической верификации диагноза. Биопсия должна проводиться до начала лечения в специализированном онкологическом центре с соблюдением онкологических принципов. Иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования биопсийного материала позволяют уточнить гистологический тип опухоли и определить специфические маркеры.
5. Цитологическое исследование костного мозга: Пункция костного мозга из нескольких точек проводится при подозрении на саркому Юинга и другие мелкокруглоклеточные саркомы для исключения метастатического поражения.

Лечение заболевания

Лечение злокачественных новообразований костей является комплексным и мультидисциплинарным, включающим:

1. Полихимиотерапия (ПХТ): Неоадъювантная (предоперационная) и адъювантная (послеоперационная) ПХТ является неотъемлемой частью лечения остеосаркомы и саркомы Юинга. Режимы ПХТ включают комбинации цитостатиков, таких как доксорубицин, цисплатин, метотрексат, ифосфамид, этопозид, винкристин и другие. Для саркомы Юинга применяются интенсивные режимы ПХТ с интервалом в 14 дней. При рецидивах и прогрессировании заболевания используются режимы второй и последующих линий терапии, включающие ифосфамид, этопозид, гемцитабин, доцетаксел, сорафениб, регорафениб, кабозантиниб, ленватиниб.
2. Хирургическое лечение: Основной метод локального контроля. Предпочтение отдается органосохраняющим операциям - широкой резекции с замещением дефекта кости эндопротезом, ауто- или аллотрансплантатом. В ряде случаев, при распространенном процессе или нерезектабельности, может потребоваться органоуносящая операция (ампутация или экзартикуляция). При метастатическом поражении легких показано хирургическое удаление метастазов (торакотомия, видеоторакоскопические резекции).
3. Лучевая терапия (ЛТ): Играет важную роль в лечении саркомы Юинга и других мелкокруглоклеточных сарком, особенно в сочетании с химиотерапией и хирургическим лечением. ЛТ может применяться предоперационно, послеоперационно или как самостоятельный метод при нерезектабельных опухолях. Для остеосаркомы лучевая терапия обычно неэффективна, но может использоваться в паллиативных целях.
4. Таргетная терапия: В последние годы в лечении рецидивирующих и рефрактерных остеосарком и сарком Юинга изучается эффективность таргетных препаратов, таких как ленватиниб, сорафениб, регорафениб, кабозантиниб, пазопаниб.
5. Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК): Рассматривается для пациентов с саркомой Юинга высокого риска, а также при рецидивах заболевания.
6. Поддерживающая терапия: Включает трансфузионную поддержку, профилактику и лечение тошноты и рвоты, нутритивную поддержку, обезболивание и другие виды симптоматической терапии, направленные на минимизацию побочных эффектов лечения и улучшение качества жизни пациентов.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью комплексного лечения злокачественных новообразований костей. Реабилитационные мероприятия начинаются на ранних этапах лечения и продолжаются после его завершения. Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и включает физическую, психологическую, социальную и профессиональную реабилитацию. Целью реабилитации является восстановление функциональных возможностей, улучшение качества жизни, социальная адаптация и возвращение к полноценной жизни.

Профилактика Остеосаркомы саркомы Юинга

Первичная профилактика злокачественных новообразований костей затруднена ввиду неясности этиологии большинства этих опухолей. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания, что достигается за счет повышения онкологической настороженности среди врачей первичного звена и своевременного обследования пациентов с подозрительными симптомами. Диспансерное наблюдение за пациентами, завершившими лечение, позволяет своевременно выявить рецидивы заболевания и провести адекватное лечение.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на злокачественные новообразования костей должны направляться в специализированные детские онкологические центры, имеющие опыт лечения данной группы заболеваний и оснащенные необходимым диагностическим и лечебным оборудованием. Лечение должно проводиться мультидисциплинарной командой специалистов, включая детских онкологов, хирургов-ортопедов, радиотерапевтов, патоморфологов и радиологов. Маршрутизация пациентов должна обеспечивать своевременную диагностику и начало лечения, а также доступ к необходимым видам медицинской помощи на всех этапах заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями костей включают:

• Выполнение рентгенографии, МРТ и биопсии кости при подозрении на ЗНО кости.
• Гистологическая верификация диагноза с применением иммуногистохимических методов.
• Проведение КТ органов грудной клетки для исключения метастазов.
• Выполнение ПЭТ/КТ всего тела для оценки распространенности процесса.
• Назначение предоперационной полихимиотерапии пациентам с остеосаркомой и саркомой Юинга.
• Выполнение хирургического лечения и/или лучевой терапии в соответствии с показаниями.
• Оценка ответа на терапию с использованием методов визуализации.
• Проведение медицинской реабилитации и диспансерного наблюдения.