Закрытые повреждения мягких тканей конечностей клинические рекомендации

Введение

Закрытые повреждения мягких тканей конечностей представляют собой обширную категорию травм, с которыми ежедневно сталкиваются специалисты амбулаторного звена и отделений экстренной помощи. В данную группу включают ушибы, растяжения и разрывы подкожных соединительнотканных структур, связочного аппарата и мышечных волокон. Ключевой характеристикой этих состояний является отсутствие первичного нарушения целостности кожных покровов и костных структур.

Терминологически важно разделять три основных типа повреждений:

1. Ушиб — механическое воздействие, приводящее к повреждению тканей без видимых анатомических разрушений крупных структур.
2. Растяжение — деформация тканей, превышающая их эластический предел, но сохраняющая общую непрерывность волокон.
3. Разрыв — полная или частичная утрата анатомической целостности мышцы, сухожилия или связки.

Этиология и патогенез

Основным механизмом развития закрытых травм является прямое механическое воздействие (удар) или резкое избыточное натяжение. При ушибах первичный удар приходится на мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, что ведет к экстравазации крови и формированию гематом. Объем излившейся крови напрямую зависит от диаметра поврежденного сосуда и податливости окружающих тканей.

Особую опасность представляют межмышечные гематомы в областях с плотными фасциальными футлярами. Нарастающий отек и скопление крови могут спровоцировать вторичное сдавление нервных стволов и сосудов, вплоть до развития ишемических контрактур (например, контрактуры Фолькмана). Разрывы мышц чаще локализуются в зоне сухожильно-мышечного перехода, где ткани наиболее уязвимы, особенно при наличии дегенеративных изменений, характерных для лиц старше 30 лет.

Эпидемиология

Статистические данные указывают на высокую распространенность данной патологии: на долю закрытых травм мягких тканей приходится от 3,8% до 7,1% всех обращений в отделения неотложной помощи. Основным этиологическим фактором выступает спортивный травматизм — например, в Великобритании ежегодно фиксируется около 9,8 млн подобных случаев среди активного населения.

Ушибы составляют примерно 28% от общего числа травм в структуре экстренной помощи, в то время как на растяжения приходится около 4%. Помимо спорта, значимым фактором являются профессиональные вредности, связанные с тяжелым физическим трудом (строительство, портовые работы).

МКБ-10

Кодирование травм мягких тканей в международной классификации осуществляется по анатомическому принципу. Основные блоки кодов включают:

• S40, S50, S60, S70, S80, S90 — ушибы различных сегментов (от плечевого пояса до стопы).
• S46, S56, S66, S76, S86, S96 — травмы мышц и сухожилий соответствующей локализации.
• S73, S93 — растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата крупных суставов.
• T11.5, T13.5, T14.6 — травмы мышц и сухожилий неуточненной локализации.
• T93 — последствия перенесенных травм нижних конечностей.

Классификация заболевания или состояния

Для стандартизации диагноза и выбора тактики лечения применяются несколько классификационных систем:

1. По степени тяжести ушибов (Bruiseharm score): градируется от 1 (незначительные) до 5 (крайне тяжелые).
2. По морфологическим изменениям (повреждения мышц):
   • Клиническая классификация O’Donoghue.
   • Ультразвуковая классификация Peetrons.
   • МРТ-классификация Stoller.
     Все они выделяют три степени: от легкого растяжения до полного разрыва.
3. Система AO/OTA: универсальная шкала, описывающая состояние кожи (IC), открытые повреждения (IO), вовлечение мышц (MT) и нейроваскулярные нарушения (NV).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая презентация варьируется от локальной болезненности до полной утраты функции конечности. К основным симптомам относятся:

• Болевой синдром: при ушибах боль часто носит двухфазный характер — острая в момент травмы, затем период затишья и усиление через 1–3 часа из-за нарастания отека.
• Отек и гематома: визуализируются как припухлость или кровоподтек. Появление «поздних» синяков (на 2–3 сутки) вдали от места удара может указывать на глубокое повреждение или скрытый перелом.
• Нарушение функции: при частичных повреждениях движения ограничены из-за боли, при полных разрывах мышц или сухожилий — активное движение невозможно.
• Специфические признаки: «западение» в месте разрыва мышечного брюшка, положительные стресс-тесты при повреждении связок (например, симптом «выдвижного ящика» для голеностопа).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза и тщательного физикального осмотра. Врач оценивает целостность кожных покровов, объем движений и стабильность суставов.

Инструментальные методы:

• Рентгенография: обязательна при подозрении на перелом (деформация, крепитация). Рекомендуется использовать «Оттавские правила» для коленного и голеностопного суставов, чтобы избежать необоснованного облучения.
• УЗИ: является «золотым стандартом» для первичной оценки состояния мышц и выявления гематом.
• МРТ: показана при разрывах крупных мышечных групп (квадрицепс, ахиллово сухожилие) для планирования хирургического вмешательства.
• Лабораторные исследования: при массивных повреждениях назначаются ОАК и коагулограмма для контроля кровопотери и оценки свертывающей системы.

Лечение заболевания

Консервативная терапия:
В первые 3–5 дней основной акцент делается на протокол ограничения нагрузки и защиту тканей.

• Криотерапия: локальное воздействие холодом (не ниже 0°C) в первые 24 часа для сужения сосудов и анальгезии.
• Компрессия и элевация: использование эластичных бинтов и возвышенное положение конечности для борьбы с лимфостазом и отеком.
• Медикаментозная поддержка: НПВП (ибупрофен, диклофенак) короткими курсами и парацетамол. Важно избегать системных ГКС и местных анестетиков из-за риска повреждения тканей.
• Пункция гематом: при больших объемах скопившейся крови проводится эвакуация содержимого для профилактики инфицирования.

Хирургическое лечение:
Показано при полных разрывах (>50% поперечника) мышц и сухожилий. Основные вмешательства:

• Рефиксация дистального сухожилия бицепса плеча.
• Тенодез длинной головки двуглавой мышцы.
• Наложение швов на поврежденные мышечные группы.
  При разрывах связок голеностопного сустава приоритет обычно отдается консервативному методу, так как операция не дает значимых функциональных преимуществ в долгосрочной перспективе.

Медицинская реабилитация

Процесс восстановления направлен на профилактику мышечной атрофии и контрактур.

• Ранняя мобилизация: после кратковременной иммобилизации (от 3 дней до 2 недель) начинаются легкие активные упражнения.
• Физиотерапия: с 3-4 дня возможно применение УВЧ, позже — электрофореза, парафиновых аппликаций и фонофореза.
• ЛФК: программа строится от изометрических сокращений к упражнениям с сопротивлением и эксцентрическим нагрузкам.
  Полное восстановление при тяжелых разрывах может занимать до 6 месяцев и более.

Профилактика Закрытых повреждений мягких тканей конечностей

Специфической профилактики не существует. Общие рекомендации включают:

• Соблюдение техники безопасности в быту и на производстве.
• Адекватную разминку перед спортивными нагрузками.
• Использование защитной экипировки.
  Для пациентов после операций важен динамический амбулаторный контроль для мониторинга заживления ран и своевременного снятия швов.

Организация медицинской помощи

Большинство пациентов получают лечение амбулаторно. Госпитализация требуется в следующих случаях:

• Необходимость оперативного вмешательства (полные разрывы).
• Выраженный болевой синдром, не купируемый стандартными средствами.
• Риск развития компартмент-синдрома (сдавления тканей).
• Множественные сочетанные повреждения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной помощи используются следующие параметры:

1. Полнота физикального осмотра и оценки функции суставов при первичном приеме.
2. Своевременность и адекватность иммобилизации (при необходимости).
3. Применение инструментальных методов (УЗИ, рентген) согласно показаниям.
4. Выполнение оперативного шва при разрывах более половины объема мышцы.
5. Назначение медикаментозной терапии (НПВП/анальгетики) и курса реабилитации (ЛФК) после завершения острого периода.