Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Врожденная герпетическая инфекция (неонатальный герпес) представляет собой тяжелую патологию плода и новорожденного, возникающую в результате антенатального (внутриутробного) или интранатального заражения вирусом простого герпеса первого (ВПГ-1) или второго (ВПГ-2) типа. Для практикующих педиатров и неонатологов это заболевание остается серьезным вызовом, так как оно способно манифестировать в первые полтора месяца жизни, приводя к глубокой инвалидизации, формированию тяжелых пороков развития (микроцефалия, церебральные кальцификаты) или угрожающим жизни генерализованным состояниям. Своевременное распознавание этого коварного заболевания требует высочайшей клинической настороженности, поскольку классическая триада поражения кожи, глаз и слизистых рта (так называемая SEM-болезнь) присутствует не всегда.

Этиология и патогенез

Возбудителем неонатального герпеса выступают ДНК-содержащие альфа-герпесвирусы человека — ВПГ-1 и ВПГ-2. Исторически считалось, что патология новорожденных ассоциирована исключительно с генитальным ВПГ-2. Однако современные данные показывают, что ВПГ-1 все чаще становится виновником неонатальной инфекции, что связано с изменением эпидемиологии генитального герпеса у молодых матерей.

Патогенез заболевания тесно связан со способностью вируса к нейротропизму и формированию латентных очагов в нервных ганглиях. Основной механизм передачи — контактный, во время прохождения ребенка через инфицированные родовые пути (интранатально, около 85% случаев). Значительно реже (около 5%) реализуется трансплацентарный или восходящий путь, приводящий к истинному внутриутробному заражению. Риск передачи колоссально возрастает (до 25–60%), если женщина переносит первичный эпизод герпеса в третьем триместре, так как материнские защитные антитела еще не успевают сформироваться и передаться плоду. Проникновение вируса в системный кровоток плода вызывает виремию, поражение эндотелия сосудов и массивный выброс медиаторов воспаления.

Эпидемиология

Глобальная распространенность вирусов простого герпеса огромна: миллиарды людей на планете являются носителями ВПГ-1 или ВПГ-2. На этом фоне частота встречаемости неонатального герпеса кажется относительно невысокой — в среднем около 10 случаев на 100 000 живорожденных. Однако статистические данные варьируют в зависимости от региона и преобладания генитального герпеса в популяции.

Важнейший эпидемиологический парадокс, о котором должны помнить врачи: более 75-80% детей с ВПГ-инфекцией рождаются у женщин, не имеющих в анамнезе никаких клинических эпизодов генитального герпеса. Бессимптомное выделение вируса матерью в родах делает неонатальный герпес непредсказуемой и крайне опасной угрозой.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данная патология кодируется следующим образом:

• Р35.2 – Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса [Herpes simplex].

Классификация заболевания или состояния

Современная клиническая практика разделяет неонатальную ВПГ-инфекцию по нескольким ключевым векторам.

По механизму и времени инфицирования:

• Антенатальная (внутриутробная).
• Интранатальная (в родах).

По клинической форме (определяет прогноз и тактику):

1. Локализованная (SEM-болезнь) — патологический процесс ограничен кожными покровами (Skin), органом зрения (Eye) и слизистой ротовой полости (Mouth).
2. Церебральная (изолированное поражение ЦНС) — протекает в виде тяжелого герпетического менингоэнцефалита.
3. Диссеминированная — генерализованный инфекционный процесс с вовлечением множества внутренних органов, напоминающий септический шок.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая манифестация неонатального герпеса во многом зависит от времени заражения и формы болезни. Истинно внутриутробное инфицирование может проявляться уже при рождении: рубцовыми изменениями кожи, микроцефалией, атрофией зрительного нерва и хориоретинитом.

Если заражение произошло в родах, симптоматика разворачивается позже:

• SEM-болезнь: стартует на 5–11 сутки жизни. Врач обнаруживает характерные везикулы на эритематозном фоне (часто в местах предлежания плода), изъязвления во рту, явления кератоконъюнктивита.
• Церебральная форма: обычно заявляет о себе на 2-3 неделе жизни (16-19 сутки). Кожные высыпания могут отсутствовать более чем в половине случаев. Преобладают неспецифические признаки интоксикации, которые быстро сменяются судорожным синдромом, лихорадкой или гипотермией, напряжением родничка, летаргией и комой.
• Диссеминированная форма: самая ранняя и агрессивная (10-12 сутки). Протекает молниеносно по типу бактериального сепсиса. Характерны ДВС-синдром, полиорганная недостаточность, фульминантный гепатит с резким ростом трансаминаз (АЛТ, АСТ), тяжелая пневмония и шок. Летальность при этой форме критически высока.

Диагностика заболевания или состояния

Успешная диагностика неонатального герпеса базируется на правиле: «заподозрить и проверить немедленно».

Лабораторная диагностика: Золотым стандартом является выявление ДНК вируса простого герпеса (ВПГ-1, ВПГ-2) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалом служат: кровь, спинномозговая жидкость (СМЖ), содержимое везикул, соскобы с конъюнктивы и носоглотки. Любому новорожденному с подозрением на герпес показана люмбальная пункция (при отсутствии противопоказаний) для исключения вовлечения ЦНС, даже если цитоз ликвора в норме. Серологические методы (определение IgM и IgG) имеют крайне ограниченную ценность и могут использоваться лишь как вспомогательный инструмент, так как наличие IgG чаще всего отражает материнские антитела, а специфические IgM могут вырабатываться с опозданием. Необходим строгий контроль печеночных ферментов, коагулограммы и уровня тромбоцитов.

Инструментальная диагностика: Для визуализации поражений ЦНС используется нейросонография (выявляет отек, очаги некроза и кистозную энцефаломаляцию), а для детализации картины — МРТ или КТ головного мозга. ЭЭГ помогает зафиксировать характерные для герпетического энцефалита периодические комплексы «острая-медленная волна». Обязательны осмотры офтальмолога и детского невролога.

Лечение заболевания

Фундамент успешного исхода — ургентная инициация этиотропной терапии. Ждать результатов ПЦР при наличии яркой клиники недопустимо!

Препаратом выбора является внутривенный ацикловир в высокой дозе (60 мг/кг/сутки, разделенные на три инфузии каждые 8 часов).

• При локализованной форме (SEM) курс составляет 14 дней.
• При поражении ЦНС и диссеминированной форме терапия продолжается минимум 21 день.

Врачи должны тщательно мониторить функцию почек (креатинин) и абсолютное число нейтрофилов, так как ацикловир обладает нефро- и миелотоксичностью. В случае развития тяжелой нейтропении может потребоваться коррекция дозы или введение колониестимулирующих факторов (филграстим). При резистентности к ацикловиру препаратами резерва выступают ганцикловир или валацикловир (по решению врачебной комиссии).

После завершения парентерального этапа для предотвращения рецидивов и улучшения неврологических исходов назначается супрессивная пероральная терапия ацикловиром сроком на 6 месяцев. Дополнительно проводится мощная посиндромная интенсивная терапия (купирование судорог, коррекция гемостаза, респираторная поддержка).

Медицинская реабилитация

Специфические протоколы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения для острой фазы врожденной герпетической инфекции в современных клинических рекомендациях не регламентированы. Восстановительные мероприятия носят отсроченный характер и зависят от степени сформировавшегося неврологического дефицита.

Профилактика Врожденной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса

Стратегия предотвращения неонатального герпеса начинается в кабинете акушера-гинеколога. Главная задача — не допустить первичного инфицирования женщины на поздних сроках беременности (консультирование пар по вопросам барьерной контрацепции и ограничения орально-генитальных контактов).

Беременным с рецидивирующим генитальным герпесом назначается профилактический курс ацикловира перед родами. При наличии активных высыпаний в области родовых путей на момент начала родовой деятельности показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В стационаре инфицированные матери и дети изолируются; соблюдается строгий режим мытья рук и ношения масок, если у матери присутствуют элементы «простуды» на губах. Вскармливание грудью разрешено, если на молочных железах нет герпетических везикул.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация младенцев с подозрением на вирус простого герпеса подразумевает их экстренный перевод из акушерского стационара в специализированные отделения патологии новорожденных (ОПН) или реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) многопрофильных детских больниц или перинатальных центров. Лечение проводится исключительно в стационарных условиях.

Выписка домой возможна только после полной стабилизации состояния, купирования клинических проявлений, получения отрицательных результатов ПЦР-диагностики на ВПГ и завершения основного курса инфузионной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки адекватности работы медицинского персонала используется четкий чек-лист. Качественная помощь включает:

• Своевременный и полный визуальный осмотр ребенка.
• Мультилокусный забор материала (кровь, ликвор, глаза, носоглотка) для ПЦР-диагностики ВПГ в первые недели жизни.
• Проведение люмбальной пункции (микроскопия, белок, глюкоза, цитоз, ПЦР) всем детям с подозрением на вовлечение ЦНС.
• Расширенный лабораторный мониторинг (клинический анализ крови, биохимия с контролем АЛТ, АСТ, креатинина, билирубина).
• Проведение инструментальных исследований: нейросонография, а по показаниям — МРТ/КТ головного мозга и ЭЭГ.
• Незамедлительный старт внутривенной инфузии ацикловира в дозе 60 мг/кг/сут сразу после постановки предварительного диагноза.
• Обеспечение регулярных консультаций детского невролога и офтальмолога.
• Обязательный контроль динамики методом ПЦР для подтверждения санации ликвора и крови на фоне противовирусного лечения.