Воспалительные заболевания челюстей Одонтогенный остеомиелит челюсти клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Хронический остеомиелит челюстно-лицевой области (ЧЛО) представляет собой затяжной деструктивно-пролиферативный процесс, поражающий костные структуры. Заболевание характеризуется воспалением костного мозга с последующим вовлечением гаверсовых каналов, надкостницы и прилегающих мягких тканей. Согласно клиническим протоколам, диагноз «хронический» устанавливается, если воспаление длится более четырех недель и сопровождается либо образованием костных секвестров, либо стойким отсутствием тенденции к заживлению.

Особое место в патологии ЧЛО занимает хронический периостит — воспаление надкостницы, возникающее на фоне одонтогенного или травматического очага, часто приводящее к деформации челюсти за счет избыточного костеобразования.

Этиология и патогенез

Развитие хронических воспалений челюсти имеет сложную многофакторную природу, которую принято разделять на две основные формы:

1. Первично-хроническая форма: Считается небактериальной и часто связана с аутоиммунными механизмами. Ведущая роль отводится генетической предрасположенности (нарушение экспрессии интерлейкина-10) и дисбалансу цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α). Это приводит к асептическому воспалению, активации остеокластов и патологическому ремоделированию кости. Нередко заболевание ассоциировано с системными патологиями, такими как SAPHO-синдром, псориаз или воспалительные заболевания кишечника.
2. Вторично-хроническая форма: Чаще всего является прямым следствием недолеченного острого остеомиелита. Основным триггером выступает одонтогенная инфекция (стафилококки, стрептококки, неспорообразующие анаэробы), попадающая в кость через кариозные полости, при травмах или после экстракции зуба. В основе патогенеза лежит нарушение микроциркуляции, тромбоз сосудов костного мозга и последующий некроз участка кости с формированием секвестра.

Продуктивный периостит (например, остеомиелит Гарре) развивается при сочетании низковирулентной инфекции и высокой остеогенной активности надкостницы, что типично для детского возраста.

Эпидемиология

Хронические формы остеомиелита составляют от 2% до 5% от общего числа воспалительных заболеваний костей. Первично-хронический остеомиелит чаще диагностируется у женщин и девочек (в соотношении 4:1 к мужчинам), средний возраст дебюта — 9–11 лет. Вторичные одонтогенные формы встречаются чаще первичных и не имеют столь выраженной гендерной специфики, однако продуктивные периоститы несколько превалируют у лиц мужского пола. Поражение нижней челюсти фиксируется значительно чаще, чем верхней, что связано с особенностями её кровоснабжения.

МКБ

В международной классификации болезней хронические воспалительные процессы челюстей кодируются под следующими рубриками:

• K10.2 — Воспалительные заболевания челюстей (включая остеит, остеомиелит, периостит).
• M86 — Остеомиелит (включая подострый, хронический многоочаговый и хронический с дренированным синусом).

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация опирается на клиническое течение и этиологические факторы:

1. По характеру процесса:
   • Гнойный: с образованием свищей и секвестров (типично для вторичных форм).
   • Негнойный: протекает без экссудации (первично-хронический, медикаментозный, радиационный).
2. По происхождению:
   • Одонтогенный: связан с патологией зубов.
   • Травматический: осложнение переломов.
   • Гематогенный: занос инфекции с током крови.
3. По распространенности:
   • Локальный: в пределах одного-двух зубоальвеолярных сегментов.
   • Распространенный: субтотальное или тотальное поражение тела челюсти и её ветвей.
4. Особые формы: Ювенильный пролиферативный периостит и синдром SAPHO.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика зависит от формы заболевания:

• Первично-хронический остеомиелит: Проявляется периодическими болями (усиливающимися ночью) и припухлостью без формирования гнойных свищей. Характерен симптом Венсана — онемение нижней губы. Обострения могут сменяться длительными ремиссиями (до нескольких лет).
• Вторично-хронический остеомиелит: Главный признак — наличие свищей с гнойным отделяемым и выбухающими грануляциями. При пальпации определяется плотный инфильтрат, зубы в зоне поражения подвижны. Возможна системная интоксикация в периоды обострения.
• Продуктивный периостит: Характеризуется выраженной асимметрией лица за счет плотного костного разрастания. Боли могут отсутствовать, кожа над очагом обычно не изменена.

Диагностика заболевания или состояния

Комплексный подход в диагностике крайне важен для исключения онкологических процессов:

1. Анамнез и осмотр: Оценка связи с лечением зубов, выявление системных аутоиммунных признаков (акне, псориаз).
2. Лучевая диагностика:
   • КТ и МСКТ: «Золотой стандарт». Позволяет визуализировать секвестры, полости и периостальные наслоения типа «луковой шелухи».
   • УЗИ: Эффективно для оценки состояния мягких тканей и выявления абсцессов.
3. Лабораторные тесты: Общий анализ крови (СОЭ, лейкоцитоз), уровень С-реактивного белка (СРБ). При первичных формах показатели могут оставаться в норме.
4. Микробиология: Посев отделяемого из свищей для определения чувствительности к антибиотикам.
5. Биопсия: Обязательна при подозрении на неопластический процесс (остеосаркому) или фиброзную дисплазию.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия разделяется на консервативную и хирургическую.

Консервативное лечение:

• Первая линия: НПВС (ибупрофен, кетопрофен) для купирования боли и воспаления.
• Вторая линия (для ПХО): Кортикостероиды системного действия, бисфосфонаты (памидроновая кислота) для регуляции костного обмена, ингибиторы ФНО-альфа.
• Антибиотикотерапия: Применяется преимущественно при вторичных одонтогенных формах. Выбор препарата осуществляется эмпирически (широкий спектр), а затем корректируется по результатам бакпосева.

Хирургическое лечение:

• Санация очага: Удаление «причинного» зуба.
• Секвестрэктомия: Удаление некротизированных участков кости после их полного отграничения.
• Декортикация: Удаление кортикальной пластинки для улучшения кровоснабжения и доступа лекарств.
• Резекция челюсти: Проводится в тяжелых, запущенных случаях.

Дополнительно может применяться гипербарическая оксигенация (ГБО) для стимуляции репарации тканей.

Медицинская реабилитация

Реабилитация требует участия междисциплинарной команды (хирург, ортодонт, физиотерапевт). Основные методы:

• Физиотерапия: Электрофорез, ультразвуковая терапия, магнитотерапия для снятия отека и стимуляции остеогенеза.
• ЛФК и механотерапия: Направлены на профилактику контрактур височно-нижнечелюстного сустава и восстановление мышечного тонуса.
• Ортопедическая коррекция: Восстановление целостности зубного ряда после удаления зубов и секвестров.

Профилактика Воспалительных заболеваний челюстей, одонтогенного остеомиелита челюсти

Предупреждение хронических процессов в челюсти строится на трех столпах:

1. Своевременная санация полости рта: Лечение кариеса и пульпита до развития периодонтита.
2. Качественная хирургия: Адекватное вскрытие абсцессов и дренирование при острых стадиях остеомиелита.
3. Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры (не реже 2 раз в год) пациентов, перенесших острые воспалительные заболевания ЧЛО.

Организация медицинской помощи

Помощь пациентам оказывается в рамках специальностей «Челюстно-лицевая хирургия» и «Стоматология хирургическая».

• Амбулаторно: Проводится первичная диагностика и лечение легких форм периостита.
• Стационарно: Госпитализация показана при наличии сформированных секвестров, тяжелом соматическом фоне, необходимости хирургических вмешательств под общим наркозом (особенно у детей) и неэффективности амбулаторной терапии.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность лечения оценивается по следующим критериям:

1. Полнота сбора анамнеза и проведение дифференциальной диагностики.
2. Своевременность выполнения КТ/МСКТ и лабораторных исследований.
3. Обоснованность выбора антибактериальной и противовоспалительной терапии.
4. Корректность проведения хирургического вмешательства (удаление причинного зуба, секвестрэктомия).
5. Достижение стойкой клинико-рентгенологической ремиссии и восстановление функций зубочелюстной системы.