Воспалительные заболевания челюстей Одонтогенный остеомиелит челюсти клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области остаются одной из наиболее актуальных проблем в современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Среди них ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы, берущие свое начало от инфицированного зуба.

Одонтогенный периостит представляет собой острое или хроническое воспаление надкостницы альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти. Ключевой характеристикой периостита является локализованность процесса: воспаление ограничивается пределами одного зубоальвеолярного сегмента, который послужил входными воротами для инфекции, часто сопровождаясь формированием поднадкостничного абсцесса.

Остеомиелит челюсти — это гораздо более тяжелое и грозное заболевание инфекционно-аллергической природы. Оно характеризуется диффузным гнойно-некротическим поражением всех структурных элементов костной ткани (костного мозга, губчатого и компактного вещества, надкостницы). В отличие от периостита, при остеомиелите деструктивный процесс выходит за границы первичного очага, распространяясь на соседние сегменты или охватывая значительную часть тела челюсти.

Этиология и патогенез

Пусковым фактором развития одонтогенных инфекций выступает смешанная условно-патогенная микробиота полости рта. Современные микробиологические исследования показывают, что ведущую роль играют неспорообразующие облигатные и факультативные анаэробы (виды Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella), а также аэробные бактерии, такие как Staphylococcus aureus и различные виды стрептококков.

Механизм развития (патогенез) воспаления тесно связан с состоянием иммунной системы пациента. При периостите инфекция из периодонтального очага по костным канальцам или лимфатическим путям проникает под надкостницу, вызывая экссудацию и отслойку периоста.

Патогенез остеомиелита базируется на феномене сенсибилизации организма и гиперергической реакции. Постоянное бактериальное воздействие из хронических очагов инфекции приводит к аллергической перестройке. При обострении возникает выраженное нарушение микроциркуляции внутри кости, образование микротромбов, что влечет за собой ишемию, внутрикостную гипертензию и последующий гнойный некроз костных балок. Формируются участки мертвой кости (секвестры), которые со временем отторгаются организмом.

Эпидемиология

Гнойно-воспалительные поражения челюстей составляют значительную долю обращений в практике хирургической стоматологии. Периостит диагностируется примерно у 5% пациентов амбулаторного стоматологического приема, при этом подавляющее большинство случаев (около 95%) протекает в острой форме.

Одонтогенный остеомиелит является причиной госпитализации подавляющего большинства пациентов с деструктивными поражениями костей лица (более 74% от всех видов остеомиелита). Заболевание чаще поражает мужчин трудоспособного возраста. Анатомически нижняя челюсть страдает значительно чаще верхней (около 85% случаев тяжелых остеомиелитов), что обусловлено ее большей плотностью, особенностями кровоснабжения (магистральный тип) и частыми проблемами с прорезыванием нижних зубов мудрости и первых моляров.

МКБ

Для стандартизации диагнозов в международной медицинской практике используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Рассматриваемые патологии кодируются в рубрике К10.2 «Воспалительные заболевания челюстей».
В данную категорию включены:

• Острый, хронический и гнойный остеит челюсти;
• Острый, хронический и неонатальный остеомиелит;
• Острый и хронический периостит челюсти;
• Секвестр челюстной кости.

Классификация заболевания или состояния

Систематизация воспалительных заболеваний челюстей основывается на характере течения, распространенности и патоморфологических изменениях.

Классификация периостита:

1. Острый периостит: серозный и гнойный (ограниченный или диффузный).
2. Хронический периостит: простой, оссифицирующий (с избыточным образованием кости), рарефицирующий (с преобладанием рассасывания костной ткани).

Классификация остеомиелита челюстей:
По происхождению выделяют одонтогенный, гематогенный, травматический (включая огнестрельный) и контактный остеомиелит.
По клиническому течению выделяют три стадии:

1. Острая стадия (яркая манифестация инфекции).
2. Подострая стадия (начало формирования секвестральной капсулы, обычно 4-8 недель).
3. Хроническая стадия (формирование секвестров, свищей, деформация кости).
   Хронический процесс может протекать в нескольких формах: секвестрирующей, рарефицирующей или гиперпластической (с преобладанием продуктивных изменений и гиперостоза).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика напрямую зависит от формы заболевания и реактивности организма.

При остром периостите пациенты жалуются на локальную боль в области «виновного» зуба. Характерно появление одностороннего отека мягких тканей лица и сглаженность переходной складки в полости рта со стороны воспаления (формирование поднадкостничного инфильтрата или абсцесса). Отмечается положительная перкуссия только причинного зуба.

При остром остеомиелите клиника разворачивается стремительно и агрессивно. Боль теряет четкую локализацию, становится рвущей, пульсирующей, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Возрастает интоксикация: высокая лихорадка, тахикардия, озноб. Характерный признак поражения нижней челюсти — симптом Венсана (онемение, парестезия нижней губы и подбородка из-за сдавления экссудатом нижнелуночкового нерва). В полости рта наблюдается патологическая подвижность не только больного зуба, но и нескольких соседних, а также двусторонняя («муфтообразная») инфильтрация альвеолярного отростка.

Для хронического остеомиелита типично волнообразное течение со сменой ремиссий и обострений. Боль стихает, однако челюсть утолщается (гиперостоз), формируются наружные или внутриротовые свищевые ходы, из которых выделяется гнойный экссудат и мелкие костные фрагменты (секвестры).

Диагностика заболевания или состояния

Современный диагностический алгоритм требует комплексного подхода для точной верификации диагноза и планирования объема операции.

• Клиническое обследование: Сбор подробного анамнеза, оценка неврологического статуса (наличие парестезий), пальпация лимфоузлов, определение подвижности группы зубов и распространенности отека.
• Лабораторная диагностика: Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ), биохимический анализ (повышение С-реактивного белка), коагулограмма. Обязателен бактериологический посев экссудата из раны для определения чувствительности к антибиотикам.
• Лучевая диагностика: Является ключевой. На ранних стадиях традиционная рентгенография (ортопантомография) может показать лишь первичный очаг (кисту, гранулему). Золотым стандартом сегодня признана конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) или МСКТ. Эти методы позволяют детально визуализировать масштабы деструкции, периостальные реакции, а также точно определить наличие, границы и степень отторжения костных секвестров в подострой и хронической стадиях.

Лечение заболевания

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстей должно быть экстренным, патогенетически обоснованным и комплексным (хирургическое + медикаментозное).

Хирургический этап — основа успешной терапии. При периостите выполняется удаление нежизнеспособного причинного зуба (или его эндодонтическое раскрытие при возможности сохранения) и периостотомия — разрез по переходной складке для вскрытия абсцесса и установки дренажа. При остеомиелите удаление причинного зуба обязательно. Гнойные очаги вскрываются с обеих сторон челюсти (вестибулярно и язычно/небно). В хронической стадии, после рентгенологического подтверждения полного отграничения мертвой кости (обычно через 4-8 недель), проводится плановое вмешательство — секвестрэктомия (удаление мертвых участков кости с иссечением свищей).

Консервативная терапия включает:

• Антибактериальную терапию (АБТ): Назначается эмпирически (чаще всего защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом) с последующей корректировкой по результатам посева.
• Дезинтоксикационную инфузионную терапию для снятия системного воспалительного ответа.
• Симптоматическое лечение: НПВС для купирования боли, антигистаминные препараты для снижения гиперергического фона, а в тяжелых случаях — антикоагулянты для профилактики тромбозов.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на ускорение репаративного остеогенеза, восстановление микроциркуляции и предотвращение осложнений (например, воспалительной контрактуры жевательных мышц). В послеоперационном периоде активно применяется физиотерапия: УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с лекарственными препаратами. Крайне важно раннее назначение лечебной физкультуры (ЛФК) и механотерапии для восстановления полноценного открывания рта и жевательной функции.

Профилактика Воспалительных заболеваний челюстей Одонтогенный остеомиелит челюсти

Базовая профилактика одонтогенных воспалительных процессов сводится к поддержанию высокого уровня здоровья полости рта. Основные меры включают своевременное лечение кариеса и его осложнений (пульпита, апикального периодонтита), адекватную терапию заболеваний пародонта и удаление зубов, не подлежащих консервативному лечению. Большую роль играет регулярное посещение стоматолога для профилактических осмотров и профессиональной гигиены полости рта, а также контроль и компенсация сопутствующих соматических заболеваний (таких как сахарный диабет), снижающих иммунитет.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов зависит от тяжести патологии и соматического статуса. Пациенты с неосложненным острым периоститом без тяжелой фоновой патологии могут получать лечение амбулаторно в условиях стоматологической поликлиники.

Однако пациенты с диагностированным остеомиелитом челюсти, а также лица с периоститом, отягощенным тяжелыми сопутствующими заболеваниями или признаками распространения инфекции в смежные клетчаточные пространства, подлежат экстренной госпитализации в специализированные отделения челюстно-лицевой хирургии многопрофильных стационаров. Это необходимо для обеспечения круглосуточного мониторинга, мощной инфузионной терапии и доступа к смежным специалистам (анестезиологам, терапевтам, ЛОР-врачам).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной медицинской помощи применяются строгие стандарты. Основные критерии качества включают:

• Оперативный осмотр пациента профильным специалистом (челюстно-лицевым хирургом).
• Выполнение полноформатного комплекса лучевой (КЛКТ/КТ, рентгенография) и лабораторной диагностики.
• Своевременное (без задержек) хирургическое вскрытие, санация и адекватное дренирование гнойного очага.
• Забор раневого экссудата на микробиологическое исследование.
• Назначение рациональной антибактериальной терапии согласно современным протоколам контроля антимикробной резистентности.
• Привлечение профильных консультантов при декомпенсации сопутствующих заболеваний.
  Соблюдение этих критериев гарантирует минимизацию рисков осложнений и быстрое восстановление пациента.