Воспалительные болезни органов мошонки клинические рекомендации

Введение

Воспалительные процессы в органах мошонки, такие как эпидидимит и орхит, занимают значительное место в структуре урологических заболеваний у мужчин. Под эпидидимитом понимают воспаление придатка яичка, которое чаще всего возникает вследствие проникновения инфекционных агентов восходящим путем из уретры или, реже, гематогенным способом. Орхит характеризуется поражением непосредственно тканей яичка. Поскольку эти органы анатомически и функционально тесно связаны, воспаление быстро распространяется с одного на другой, что приводит к развитию комбинированной патологии — эпидидимоорхита. Своевременное распознавание этих состояний критически важно для сохранения репродуктивного здоровья мужчины и предотвращения серьезных осложнений, таких как абсцедирование или бесплодие.

Этиология и патогенез

Развитие воспалительного процесса в большинстве случаев обусловлено миграцией патогенной микрофлоры из мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Статистические данные указывают, что у 90% пациентов удается верифицировать возбудителя с помощью современных методов диагностики.

Основными этиологическими факторами являются:

• Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП): В молодом возрасте лидирующие позиции занимают Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae.
• Кишечная микрофлора: У мужчин старшей возрастной группы, а также у лиц с аномалиями развития мочевыводящих путей или перенесших инструментальные вмешательства (катетеризация, цистоскопия), чаще выявляются бактерии группы кишечной палочки (Escherichia coli и семейство Enterobacteriaceae).
• Вирусные агенты: Классическим примером является вирус эпидемического паротита, вызывающий орхит на фоне системных симптомов и поражения слюнных желез.
• Специфические инфекции: Туберкулезный эпидидимит рассматривается как вариант хронического течения болезни, особенно у пациентов из групп риска или лиц с иммунодефицитными состояниями.
• Другие причины: Гематогенный путь заноса инфекции возможен при бруцеллезе, гриппе, тифе и стрептококковых поражениях.

Эпидемиология

Заболевание широко распространено в мужской популяции. Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота встречаемости острого эпидидимита варьируется от 25 до 65 случаев на 10 000 взрослых мужчин ежегодно. Пик заболеваемости приходится на периоды высокой сексуальной активности, а также на пожилой возраст, когда возрастает частота инфравезикальной обструкции и уродинамических нарушений.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данные состояния кодируются следующими рубриками:

• N45.0 — Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит с образованием абсцесса (включая абсцесс яичка или его придатка).
• N45.9 — Орхит, эпидидимит и эпидидимоорхит без упоминания об абсцессе.
• N49.2 — Другие воспалительные болезни мошонки.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора тактики ведения пациента используется классификация, основанная на локализации, длительности и этиологии процесса:

1. По локализации: одностороннее или двустороннее поражение.
2. По течению:
   • Острое (симптомы сохраняются до 6 недель);
   • Хроническое (длительность заболевания превышает 6 недель).
3. По характеру фактора:
   • Инфекционный (бактериальный, вирусный, хламидийный, гонорейный, туберкулезный и др.);
   • Неинфекционный (травматический, аутоиммунный, идиопатический).

Клиническая картина заболевания или состояния

Острый эпидидимоорхит обычно манифестирует внезапно. Пациенты жалуются на интенсивную боль в одной из половин мошонки, которая может иррадиировать в паховую или поясничную область. Боль усиливается при движении и физической нагрузке.

Основные объективные признаки:

• Быстро нарастающий отек и увеличение объема мошонки;
• Гиперемия (покраснение) кожи и исчезновение её складчатости;
• Резкая болезненность при пальпации придатка и яичка;
• Повышение температуры тела до фебрильных цифр (38–40°С) с признаками общей интоксикации;
• Возможные сопутствующие выделения из уретры или расстройства мочеиспускания (дизурия).

При туберкулезном характере поражения начало может быть стертым, подострым, с формированием плотных безболезненных или малоболезненных инфильтратов и свищей.

Диагностика заболевания или состояния

Главная задача диагностики — не только подтвердить факт воспаления, но и провести дифференциальный диагноз с перекрутом яичка (особенно у молодых пациентов), который требует экстренной операции.

Лабораторные исследования:

• ПЦР-диагностика (МАНК): Золотой стандарт для выявления хламидий, гонококков и микоплазмы (M. genitalium). Для анализа рекомендуется первая порция мочи или соскоб из уретры.
• Микроскопия и посев: Исследование отделяемого уретры и посев мочи на флору для идентификации кишечных патогенов и определения их чувствительности к антибиотикам.
• Специфическая диагностика: При подозрении на туберкулез проводится трехкратное исследование утренней мочи на КУМ (кислотоустойчивые микобактерии) и ПЦР на ДНК M. tuberculosis.
• Скрининг на системные инфекции: Пациентам с подтвержденным ИППП-статусом показано обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

Инструментальная диагностика:

• УЗИ органов мошонки с допплерографией: Критически важное исследование. Оно позволяет оценить структуру яичка и придатка, выявить наличие жидкости (гидроцеле) или гноя (пиоцеле). Цветное допплеровское картирование помогает отличить воспаление (усиление кровотока) от перекрута яичка (отсутствие или резкое снижение кровотока).

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия строится на принципах этиотропности и своевременности.

Консервативная терапия:

• Эмпирические антибиотики: Назначаются сразу после забора анализов. Выбор препарата зависит от возраста и вероятного возбудителя (охват хламидий и/или энтеробактерий).
• Симптоматическое лечение: Покой, использование суспензория (поддерживающей повязки) для мошонки, нестероидные противовоспалительные средства для купирования боли и отека.
• Режим: Рекомендуется воздержание от половых контактов до полного завершения курса лечения и получения отрицательных контрольных тестов.

Хирургическое лечение:
Показано при развитии гнойно-деструктивных осложнений. При формировании абсцесса проводится его вскрытие и дренирование. В тяжелых случаях деструкции тканей может потребоваться удаление придатка или яичка.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация для большинства пациентов не требуется. Однако, учитывая потенциальное негативное влияние воспаления на сперматогенез и проходимость выносящих протоков, мужчинам, планирующим деторождение, рекомендуется выполнение спермограммы через несколько месяцев после выздоровления для оценки репродуктивного потенциала.

Профилактика Воспалительных болезней органов мошонки

Профилактические меры направлены на предотвращение инфицирования и своевременное лечение первичных очагов:

• Использование барьерной контрацепции при половых контактах;
• Своевременная санация очагов инфекции в мочевыделительной системе (лечение уретритов, циститов, простатитов);
• Обязательное уведомление и обследование всех половых партнеров пациента при выявлении ИППП.

Стоит отметить, что массовый скрининг бессимптомных мужчин на хламидиоз не показал значимого влияния на снижение частоты эпидидимита в популяции, поэтому упор делается на индивидуальную профилактику.

Организация медицинской помощи

Большинство случаев острого эпидидимоорхита лечится амбулаторно под наблюдением уролога. Однако существуют четкие показания для госпитализации:

1. Экстренная: наличие абсцесса или подозрение на него, тяжелая интоксикация, неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
2. Плановая: подозрение на туберкулезную этиологию, необходимость уточнения диагноза при атипичном течении.

Выписка осуществляется после ликвидации признаков острого воспаления, нормализации температуры и лабораторных показателей крови.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки качества ведения пациента используются следующие критерии:

1. Своевременное проведение осмотра профильным специалистом (урологом).
2. Выполнение этиологической диагностики (ПЦР на основные ИППП).
3. Проведение ультразвукового исследования с оценкой кровотока (допплерография).
4. Назначение адекватной антибактериальной терапии.
5. При необходимости — своевременное выполнение оперативного вмешательства при деструктивных формах.
6. Специфическая диагностика при подозрении на туберкулез (КУМ, ПЦР).

Соблюдение данных стандартов позволяет минимизировать риск хронизации процесса и сохранить мужское здоровье.