Вирусные менингиты у детей клинические рекомендации

Введение

Вирусный менингит (ВМ) представляет собой острое инфекционное поражение оболочек головного и спинного мозга, характеризующееся серозным воспалительным процессом. Данное состояние отличается многообразием возбудителей и клинически проявляется сочетанием общеинфекционной интоксикации с выраженным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. В педиатрической практике вирусные менингиты занимают значительную долю среди нейроинфекций, требуя от врача оперативной диагностики и дифференциации от бактериальных форм.

Этиология и патогенез

Развитие заболевания провоцируется широким спектром патогенов. Основными этиологическими агентами выступают:

• Энтеровирусы (группы Коксаки А, В и ECHO) — лидеры по частоте встречаемости (до 60% случаев).
• Герпесвирусы (ВПГ 1 и 2 типов, вирус ветряной оспы, Эпштейна-Барр, ЦМВ).
• Вирус эпидемического паротита, аденовирусы, вирусы кори и гриппа.
• Арбовирусы, в частности вирус клещевого энцефалита.

Патогенетический механизм запускается при проникновении вируса в ЦНС гематогенным путем или посредством аксонального транспорта. Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера приводит к интратекальному синтезу антител и накоплению сывороточных белков в ликворе. Воспалительная реакция вызывает нарушение ликвородинамики, отек оболочек и развитие внутричерепной гипертензии. При агрессивном течении процесс может затрагивать паренхиму мозга, трансформируясь в менингоэнцефалит.

Эпидемиология

Детское население наиболее уязвимо к ВМ: заболеваемость среди детей в 5–8 раз превышает показатели у взрослых. Наблюдается преобладание случаев среди мальчиков.
Для большинства вирусных менингитов характерна сезонность:

• Энтеровирусные формы: пик приходится на летне-осенний период (июнь–октябрь).
• Клещевой энцефалит: весенне-летний подъем активности переносчиков.
• Паротитный менингит: подъем заболеваемости в холодное время года.
  Источником инфекции является больной человек или носитель, а в случае зооантропонозов — животные (грызуны) или кровососущие членистоногие (клещи).

МКБ

В Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) вирусные менингиты кодируются под следующими рубриками:

• A87 — Вирусный менингит (включая энтеровирусный — A87.0, аденовирусный — A87.1, лимфоцитарный хориоменингит — A87.2).
• B00.3 — Герпетический менингит.
• B26.1 — Паротитный менингит.
• B01.0 — Ветряная оспа с менингитом.
• G02.0 — Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация базируется на нескольких критериях:

1. По происхождению: первичные (развиваются как самостоятельная патология) и вторичные (осложнение имеющейся инфекции).
2. По характеру течения: острые (санация ликвора до 4 недель), затяжные (до 3 месяцев) и хронические (свыше 3 месяцев).
3. По тяжести: среднетяжелые и тяжелые формы.
4. По морфологии: изолированные менингиты или сочетанные поражения (менингоэнцефалиты, менингомиелиты).
5. По этиологии: уточненные (энтеровирусный, герпетический и др.) и неуточненные.

Клиническая картина заболевания или состояния

Дебют болезни обычно острый, с подъемом температуры до фебрильных цифр. Основной симптомокомплекс включает:

• Общемозговые симптомы: интенсивная «распирающая» головная боль, повторная рвота, не приносящая облегчения, повышенная чувствительность к свету (фотофобия) и звукам.
• Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. У детей раннего возраста — выбухание большого родничка.
• Специфические проявления: при энтеровирусах возможна экзантема или герпангина; при паротите — увеличение слюнных желез; при клещевом энцефалите — часто двухволновое течение лихорадки.
  Важно помнить, что у младенцев классические менингеальные знаки могут отсутствовать, уступая место адинамии, судорожной готовности или монотонному крику.

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм обследования строится на комплексном подходе:

1. Анамнез: выяснение эпидемических контактов, фактов вакцинации, укусов клещей.
2. Физикальный осмотр: оценка неврологического статуса и уровня сознания (шкала Глазго).
3. Люмбальная пункция (ЛП): «золотой стандарт» диагностики. Типичен лимфоцитарный плеоцитоз (от нескольких десятков до сотен клеток), нормальный или слегка повышенный уровень белка при прозрачном цвете ликвора. Перед ЛП обязателен осмотр глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва.
4. Лабораторные методы: ПЦР-диагностика крови и ликвора (поиск РНК/ДНК вируса), серологические тесты (ИФА на IgM и нарастание титра IgG).
5. Инструментальные методы: НСГ (у детей до года), МРТ или КТ головного мозга при подозрении на энцефалит, ЭЭГ при судорожном синдроме.

Лечение заболевания

Пациенты с подозрением на ВМ подлежат обязательной госпитализации. Терапевтическая стратегия включает:

• Этиотропная терапия: ацикловир при герпетической инфекции, препараты интерферона альфа-2b. При клещевом энцефалите возможно применение рибавирина (по показаниям).
• Патогенетическое лечение: дегидратационная терапия (диуретики) для снижения внутричерепного давления, глюкокортикостероиды при тяжелых формах и угрозе отека мозга.
• Нейропротекция: антиоксиданты, ноотропные препараты (пирацетам, полипептиды коры мозга) в периоде восстановления.
• Симптоматические средства: жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол), противосудорожные препараты (вальпроаты).

Медицинская реабилитация

Восстановительный этап начинается еще в стационаре и продолжается амбулаторно. Основные направления:

• Лечебная физкультура (ЛФК) для коррекции двигательных нарушений.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Соблюдение охранительного режима (ограничение зрительных и психоэмоциональных нагрузок).
• Витаминотерапия (особенно витамины группы B).
  Диспансерное наблюдение неврологом осуществляется в течение 1–2 лет для предупреждения развития церебрастенического синдрома и других отдаленных последствий.

Профилактика Вирусных менингитов у детей

Профилактические меры разделяются на:

1. Специфические: плановая вакцинация против кори, паротита, краснухи, ветряной оспы и клещевого энцефалита согласно национальному календарю прививок.
2. Неспецифические: соблюдение норм личной гигиены (мытье рук, употребление кипяченой воды), термическая обработка продуктов (особенно козьего молока в эндемичных районах), использование репеллентов для защиты от клещей.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь при вирусном менингите оказывается в условиях инфекционного стационара, располагающего отделением реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). При транспортировке пациента с признаками отека мозга необходимо сопровождение реанимационной бригады. Выписка осуществляется после стойкой нормализации состояния и санации цереброспинальной жидкости.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность и правильность оказания помощи оцениваются по следующим параметрам:

• Своевременность проведения первичного осмотра профильными специалистами (инфекционист, невролог).
• Выполнение диагностической спинномозговой пункции при отсутствии противопоказаний.
• Проведение этиологической верификации возбудителя методами ПЦР и ИФА.
• Адекватность назначенной противовирусной и патогенетической терапии.
• Отсутствие ятрогенных осложнений и достижение клинико-лабораторной ремиссии к моменту выписки.