ВИЧ инфекция у детей клинические рекомендации

Введение

ВИЧ-инфекция у детей – это хроническое антропонозное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Характеризуется специфическим поражением иммунной системы, приводящим к ее прогрессирующему разрушению и развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). СПИД, в свою очередь, проявляется в виде оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований. ВИЧ-инфекция у детей требует своевременной диагностики и комплексного лечения для улучшения прогноза и качества жизни.

Этиология и патогенез

Возбудителем детской ВИЧ-инфекции является вирус иммунодефицита человека, относящийся к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Вирус проникает в организм через биологические жидкости, такие как кровь, грудное молоко, сперма и вагинальные выделения. Основными клетками-мишенями для ВИЧ являются CD4+-Т-лимфоциты, играющие ключевую роль в регуляции иммунного ответа.

Патогенез ВИЧ-инфекции у детей характеризуется постепенным снижением количества CD4+-лимфоцитов и нарушением иммунорегуляторного индекса. Это приводит к ослаблению защитных функций иммунной системы, делая организм восприимчивым к оппортунистическим инфекциям и опухолям. Прогрессирование заболевания также может сопровождаться аутоиммунными реакциями, болезнями иммунных комплексов и метаболическими нарушениями, поражающими различные органы и системы, включая сердечно-сосудистую, нервную, почечную и костно-суставную системы.

Эпидемиология

Источником ВИЧ-инфекции является человек на любой стадии заболевания, включая инкубационный период. Передача ВИЧ у детей может происходить как естественным, так и искусственным путем.

Естественные пути передачи включают:

• Контактный путь: половые контакты, контакт слизистой или раневой поверхности с кровью.
• Вертикальный путь: от ВИЧ-инфицированной матери ребенку во время беременности, родов или грудного вскармливания. Перинатальная передача ВИЧ является основным путем заражения для детей раннего возраста.

Искусственные пути передачи включают:

• Артифициальный путь: немедицинские инвазивные процедуры (внутривенное введение наркотиков, татуировки, косметические процедуры нестерильным инструментарием) и инвазивные медицинские вмешательства (переливание крови, ее компонентов и препаратов, трансплантация органов и тканей, использование донорской спермы, медицинский инструментарий).

В России на современном этапе эпидемического процесса детская ВИЧ-инфекция сохраняет актуальность, особенно в связи с увеличением доли женщин в структуре инфицированных и ростом числа родов у ВИЧ-положительных женщин.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для кодирования ВИЧ-инфекции у детей используются следующие коды:

• B20-B24: Болезнь, вызванная ВИЧ, с различными проявлениями (инфекционные и паразитарные болезни, злокачественные новообразования, другие уточненные болезни, другие состояния, неуточненная).
• R75: Лабораторное обнаружение ВИЧ.
• Z20.6: Контакт с больным и возможность заражения ВИЧ.
• Z21: Бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ (не рекомендуется для детей с подтвержденной ВИЧ-инфекцией).

Для детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции используются коды R75/Z20.6.

Классификация заболевания

В России используется клиническая классификация ВИЧ-инфекции, основанная на стадиях и фазах заболевания, определяемых клиническими проявлениями и наличием вторичных заболеваний. Уровень вирусной нагрузки и количество CD4+-лимфоцитов не являются критериями для определения стадии или фазы.

Российская клиническая классификация выделяет следующие стадии:

1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений (бессимптомная, острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний, острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями).
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний (подразделяется на 4А, 4Б, 4В в зависимости от тяжести вторичных заболеваний).

Стадия 5 ("терминальная") в настоящее время не рекомендуется к использованию в связи с эффективностью антиретровирусной терапии (АРТ).

При наличии у пациента состояний, соответствующих критериям СПИДа, после фазы заболевания указывается "СПИД".

Также используется классификация иммунных нарушений, основанная на уровне CD4+-лимфоцитов и их процентном содержании, выделяющая 4 иммунные категории (без иммуносупрессии, умеренная, выраженная, тяжелая иммуносупрессия), зависящие от возраста ребенка.

Клиническая картина

Клиническое течение детской ВИЧ-инфекции без АРТ имеет несколько стадий:

• Инкубационный период (1-3 месяца, может удлиняться).
• Стадия первичных проявлений (острая ВИЧ-инфекция, может быть бессимптомной или с различными симптомами, такими как лихорадка, лимфаденопатия, сыпь, миалгии, диарея, менингеальный синдром).
• Субклиническая стадия (длительная, основным проявлением является персистирующая генерализованная лимфаденопатия).
• Стадия вторичных заболеваний (появление оппортунистических инфекций, аутоиммунных и онкологических заболеваний, тяжесть которых нарастает по мере снижения CD4+-лимфоцитов).

У детей инфекционный процесс прогрессирует быстрее, чем у взрослых, особенно у детей младшего возраста. Первым признаком прогрессирования может быть задержка физического и/или психомоторного развития. Типичные проявления варьируют в зависимости от стадии и включают лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, грибковые поражения кожи и слизистых, рецидивирующие инфекции дыхательных путей, диарею, лихорадку, потерю веса, анемию, нейтропению, тромбоцитопению, пневмоцистную пневмонию, кандидоз, ВИЧ-энцефалопатию и другие.

Диагностика заболевания

Диагноз ВИЧ-инфекции у детей устанавливается на основании эпидемиологических данных, клинического обследования и лабораторных исследований, включая выявление ДНК или РНК ВИЧ методом ПЦР. Диагностика ВИЧ у детей направлена на раннее выявление заболевания для своевременного начала лечения и снижения распространения инфекции.

Ключевые методы диагностики:

• Молекулярно-биологические исследования (ПЦР на ДНК и РНК ВИЧ): для ранней диагностики у детей до 18 месяцев и в инкубационном периоде. Подтверждением диагноза является два и более положительных результата ПЦР.
• Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) на антитела к ВИЧ: для диагностики у детей старше 18 месяцев и детей без перинатального контакта. Подтверждается иммунным блоттингом.

Для детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, сроки и методы обследования зависят от типа вскармливания и риска заражения. Важно учитывать циркуляцию материнских антител до 18 месяцев, что делает серологические методы неинформативными в раннем возрасте.

При постановке на диспансерный учет проводится комплексное обследование, включающее иммунологические исследования (CD4+, CD8+-лимфоциты, иммунорегуляторный индекс), вирусную нагрузку, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, скрининг на вирусные гепатиты, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию, туберкулез, HLA-B*5701 типирование (перед назначением абакавира).

Лечение заболевания

Основным методом лечения ВИЧ-инфекции у детей является антиретровирусная терапия (АРТ). Цель АРТ у детей – снижение СПИД-связанной летальности и заболеваемости, достигаемое максимальным подавлением репликации ВИЧ. АРТ назначается пожизненно и основывается на одновременном применении нескольких антиретровирусных препаратов (обычно трех) из разных классов.

Принципы АРТ:

• Добровольность.
• Своевременность (как можно более раннее начало).
• Непрерывность (пожизненное соблюдение режима приема).

Показания к началу АРТ: всем детям с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, независимо от возраста, клинических проявлений и уровня CD4+-лимфоцитов. Быстрое начало АРТ (в течение 2 недель) рекомендуется детям младше 1 года, детям с выраженными клиническими проявлениями и/или тяжелым иммунодефицитом.

Стартовые схемы АРТ включают комбинацию из 2 нуклеозидных/нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и третьего препарата из группы ингибиторов интегразы (ИИ), ингибиторов протеазы (ИП) или ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Выбор схемы индивидуализируется с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и других факторов. Предпочтительные и альтернативные схемы АРТ определены клиническими рекомендациями.

Изменение схемы АРТ может потребоваться при неэффективности лечения, развитии нежелательных реакций или лекарственных взаимодействий. Оценка эффективности АРТ проводится на основании клинических, иммунологических и вирусологических критериев. При вирусологической неудаче рекомендуется исследование резистентности ВИЧ к АРВП для подбора препаратов второй линии.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация детей с ВИЧ-инфекцией является важной частью комплексного подхода к лечению. Она направлена на восстановление нарушенных функций, поддержание функций организма, предупреждение инвалидности и улучшение качества жизни. Реабилитация осуществляется мультидисциплинарной командой специалистов и включает медикаментозную, немедикаментозную терапию, методы психологической и социальной реабилитации. Санаторно-курортное лечение может быть показано на общих основаниях.

Профилактика ВИЧ инфекции у детей

Профилактика ВИЧ-инфекции у детей включает:

• Первичную профилактику ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста.
• Раннее выявление ВИЧ-инфекции у беременных женщин.
• Профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР): АРТ для беременных и рожениц, выбор способа родоразрешения, АРТ для новорожденных, отказ от грудного вскармливания. Химиопрофилактика ВИЧ у новорожденных является ключевым элементом ППМР.
• Постконтактную профилактику ВИЧ-инфекции (ПКП) для детей после контактов с риском заражения.
• Профилактику оппортунистических инфекций: ко-тримоксазол для профилактики пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза у детей с высоким риском.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ является наиболее эффективной мерой предотвращения детской ВИЧ-инфекции.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с ВИЧ-инфекцией оказывается на разных уровнях: первичная медико-санитарная помощь (врачи-педиатры, врачи-инфекционисты центров СПИД), специализированная медицинская помощь (стационары инфекционного, педиатрического и акушерско-гинекологического профилей). Госпитализация показана при необходимости диагностики и лечения вторичных заболеваний, коррекции АРТ, проведении сложных исследований, развитии тяжелых нежелательных реакций, для повышения приверженности лечению и по социальным показаниям.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у детей включают показатели, отражающие своевременность и полноту проведения профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, соответствие клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи. К ним относятся: проведение химиопрофилактики ППМР, обследование на ВИЧ при наличии показаний, определение ДНК/РНК ВИЧ методом ПЦР у новорожденных, диспансерное наблюдение, иммунологические и вирусологические исследования, клинико-психологическое консультирование, быстрое начало АРТ, неврологическое обследование, исследование резистентности ВИЧ к АРВП.