Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Варикозное расширение вен малого таза (ВРВТ) представляет собой хроническую сосудистую патологию, характеризующуюся стойким, нетромботическим увеличением диаметра внутритазовых венозных сплетений. Для практикующих специалистов важно понимать, что само по себе анатомическое расширение сосудов не всегда равнозначно болезни. Однако при формировании патологического венозного рефлюкса и значимом застое крови развивается синдром тазового венозного полнокровия (СТВП). Это состояние становится источником изнуряющей хронической тазовой боли, существенно снижающей качество жизни пациенток. В клиническую структуру данной патологии также включают варикозную трансформацию вен наружных половых органов (вульварный варикоз) и промежности, которые часто выступают видимыми маркерами скрытых внутритазовых проблем.

Этиология и патогенез

Формирование тазовой флебопатии базируется на сложном взаимодействии гемодинамических, гормональных и анатомических факторов. Одним из главных триггеров выступает беременность. В период гестации уровень прогестерона возрастает многократно, что приводит к системному снижению тонуса венозной стенки. На фоне растущей компрессии магистральных сосудов беременной маткой и увеличения объема циркулирующей крови, внутритазовые вены подвергаются колоссальной перегрузке, что ведет к деградации клапанного аппарата.

Помимо гормональных причин, огромную роль играют экстравазальные компрессионные синдромы. Аорто-мезентериальный пинцет (синдром Щелкунчика), при котором сдавливается левая почечная вена, и синдром Мея-Тернера (компрессия левой общей подвздошной вены) создают выраженные препятствия для адекватного венозного оттока. Возникающая гипертензия запускает формирование коллатералей, перегружая тонкостенные гонадные вены.

Патогенез болевого синдрома при СТВП не ограничивается простым механическим растяжением сосудов. Хронический венозный стаз провоцирует гипоксию эндотелия и локальное асептическое воспаление. В венозной стенке и периваскулярных тканях накапливаются медиаторы воспаления и вазоактивные нейропептиды (например, субстанция Р и брадикинин), которые постоянно раздражают ноцицепторы, трансформируя гемодинамическую проблему в стойкий неврологический болевой паттерн.

Эпидемиология

Распространенность венозной патологии органов малого таза недооценена из-за недостаточной осведомленности врачей смежных специальностей и мимикрии симптомов под гинекологические заболевания. Актуальные данные свидетельствуют, что около 15% женщин репродуктивного возраста имеют ультразвуковые признаки варикоза тазовых вен. При этом в когорте пациенток, обращающихся за медицинской помощью по поводу неясной хронической тазовой боли, доля лиц с венозным полнокровием достигает 30%. Встречаемость анатомических предпосылок, таких как синдром Мея-Тернера или феномен Щелкунчика, также высока, однако они часто протекают бессимптомно до момента воздействия провоцирующего фактора (например, беременности).

МКБ

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) для кодирования данных состояний применяются следующие рубрики:

• I86.2 — Варикозное расширение вен таза.
• I86.3 — Варикозное расширение вен вульвы.
• I87.1 — Сдавление вен (применяется для шифрования синдромов экстравазальной компрессии, таких как синдром Мея-Тернера и синдром Щелкунчика).

Классификация заболевания или состояния

Современная флебология постепенно отходит от использования классификации CEAP для тазовых вен, так как она не отражает специфику висцеральной флебогемодинамики. Наиболее актуальным инструментом сегодня является междисциплинарная классификация SVP (Symptoms-Varices-Pathophysiology). Она позволяет врачу точно закодировать клинический профиль пациента, опираясь на три кита:

1. Симптомы (S): наличие тазовой боли, почечной симптоматики или внетазовых проявлений.
2. Локализация варикоза (V): поражение почечных ворот, внутритазовых сплетений или наружных половых органов.
3. Патофизиология (P): определение первичного гемодинамического нарушения (обструкция, рефлюкс) и анатомического субстрата (гонадные, подвздошные вены).

Также в клинической практике удобно разделять патологию по формам течения: симптомную (болевую/безболевую) и латентную (асимптомную), что напрямую влияет на тактику ведения.

Клиническая картина заболевания или состояния

Коварство тазового варикоза кроется в его неспецифичности. Базовым и наиболее тягостным проявлением выступает хроническая тазовая боль венозного генеза. Пациентки описывают ее как тупую, ноющую или распирающую, локализованную в гипогастрии. Отличительной чертой венозной боли является ее ортостатическая зависимость: она усиливается к вечеру, после долгого стояния или сидения, физических нагрузок и стихает в положении лежа с приподнятым тазом.

Вторым по значимости маркером выступает диспареуния — глубокая боль во время и после коитуса, которая может сохраняться часами, приводя к тяжелым сексуальным дисфункциям. Нередко присоединяются дизурические расстройства (учащенное мочеиспускание) из-за полнокровия стенок мочевого пузыря.

Патогномоничным (специфическим) визуальным признаком считается наличие расширенных подкожных вен на половых губах, промежности, ягодицах и заднемедиальной поверхности бедра. Если причиной служит сдавление левой почечной вены, клиническая картина может дополняться болями в левом боку и микрогематурией. Изнуряющий характер симптоматики часто приводит к психоэмоциональным срывам, маскированным депрессиям и повышенной тревожности.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск требует комплексного подхода и исключения смежной гинекологической или урологической патологии. Золотым стандартом первой линии является дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС). Для получения объективной картины исследование должно проводиться полипозиционно (трансабдоминально и трансвагинально), желательно в положении пациентки полустоя или с применением пробы Вальсальвы. Критериями патологии служат расширение вен более 5 мм и, что более важно, фиксация ретроградного кровотока (рефлюкса) длительностью свыше 1 секунды.

При выявлении рефлюкса или подозрении на уровень блокаде (компрессию), пациентку направляют на мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) вен таза и забрюшинного пространства в сосудистом режиме. Эти методы позволяют построить 3D-модель венозного русла, оценить степень сужения подвздошных или почечных вен и выявить коллатерали.

Окончательным этапом, совмещающим диагностику и подготовку к лечению, служит рентгеноконтрастная тазовая флебография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Именно ВСУЗИ позволяет со 100% точностью определить площадь стеноза вены изнутри и измерить градиенты давления, что критически важно для принятия решения о стентировании.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия выстраивается строго индивидуально, исходя из доминирующего патофизиологического механизма. Асимптомные формы требуют лишь динамического наблюдения.

Консервативная терапия показана пациенткам с начальными проявлениями или при изолированном поражении мелких сплетений. Основой медикаментозной поддержки служат флеботропные препараты (биофлавоноиды), которые достоверно купируют болевой синдром и повышают венозный тонус. Для физической поддержки применяются специализированные компрессионные шорты. Использование гормональных препаратов в настоящее время не рекомендуется из-за кратковременности эффекта и тяжести системных побочных явлений (искусственный климакс, набор веса).

Эндоваскулярное и хирургическое лечение вступает в силу при выраженном рефлюксе и неэффективности консервативных мер. При недостаточности гонадных вен методом выбора является их малоинвазивная эндоваскулярная окклюзия (эмболизация) с использованием микроспиралей и веносклерозирующих агентов. Процедура перекрывает сброс крови, снижая давление в тазу. Альтернативой выступает эндоскопическая резекция (перевязка) гонадных вен.

Если корнем проблемы является компрессионный синдром (Мея-Тернера или Щелкунчика) с клинически и гемодинамически значимым стенозом, применяется рентгенэндоваскулярное стентирование пораженного участка. Установка венозного стента восстанавливает адекватный отток крови из малого таза и нижних конечностей. Для устранения внешних проявлений — вульварного и промежностного варикоза — с высоким успехом применяется локальная пенная склеротерапия или минифлебэктомия.

Медицинская реабилитация

Реабилитационный этап направлен на ликвидацию остаточного болевого паттерна и восстановление функции тазового дна. Хронический болевой синдром часто приводит к спазму тазовой мускулатуры, поэтому важную роль играют методы физиотерапии, миофасциальный релиз и тренировки с биологической обратной связью (БОС-терапия). Такие техники помогают пациенткам заново научиться контролировать расслабление и напряжение мышц таза.
Учитывая высокий уровень стресса у данной категории больных, в программу восстановления целесообразно включать когнитивно-поведенческую терапию. Позитивный эффект демонстрирует санаторно-курортное лечение, включающее климатотерапию и бальнеологические процедуры, улучшающие системную микроциркуляцию.

Профилактика Варикозного расширения вен таза и вульвы у женщин

Специфической медикаментозной профилактики ВРВТ не существует. Главным превентивным инструментом является настороженность врачей амбулаторного звена: при жалобах женщины на неясные боли внизу живота необходимо своевременно назначать экспертное УЗИ тазовых вен.

Для пациенток, уже прошедших хирургическое или эндоваскулярное лечение, вторичная профилактика заключается в регулярном диспансерном наблюдении у ангиохирурга или флеболога. Обязательным является ежегодный ультразвуковой контроль для оценки состоятельности эмболизированных участков и проходимости установленных стентов. Беременным женщинам с варикозным расширением профилактические вмешательства не проводят; лечение назначается только в случае жизнеугрожающих тромботических осложнений.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациенток охватывает амбулаторный и стационарный этапы. Первичный прием обычно осуществляют врачи общей практики или акушеры-гинекологи. При подозрении на тазовую флебопатию пациентка направляется на консультацию к сосудистому хирургу или флебологу.

Амбулаторно проводится весь спектр неинвазивной диагностики (УЗИ, МРТ, МСКТ), а также назначается консервативное лечение. Процедуры локальной склеротерапии промежностных вен могут выполняться в условиях дневного стационара. Сложные высокотехнологичные вмешательства, такие как эмболизация гонадных вен или стентирование подвздошных сосудов, реализуются исключительно в условиях круглосуточного специализированного стационара врачами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для контроля эффективности оказания помощи медицинским сообществом разработаны четкие индикаторы качества. К ним относятся:

• Полнота сбора специфического анамнеза и физикального осмотра.
• Обязательное проведение экспертного ультразвукового сканирования вен с регистрацией параметров рефлюкса.
• Своевременное привлечение смежных специалистов (гинекологов, урологов) для дифференциальной диагностики.
• Выполнение КТ- или МРТ-венографии при планировании инвазивного лечения компрессионных синдромов.
• Назначение базовой медикаментозной терапии (биофлавоноидов) при симптомном течении.
• Инструментальное подтверждение ликвидации венозного рефлюкса после проведенных операций или эмболизаций.
• Адекватное назначение пролонгированной антитромботической терапии после имплантации венозных стентов для профилактики тромбозов.

Своевременная диагностика и грамотное использование современных эндоваскулярных технологий позволяют не только купировать тазовую боль, но и вернуть женщинам полноценное качество жизни, восстановив их физическое и психологическое здоровье.