Варикозное расширение вен нижних конечностей клинические рекомендации

Введение

Варикозное расширение вен нижних конечностей – это хроническое заболевание, характеризующееся первичной варикозной трансформацией поверхностных вен ног. Это состояние может привести к развитию хронической венозной недостаточности (ХВН), проявляющейся отеками, гиперпигментацией, венозной экземой, липодерматосклерозом и трофическими язвами. Варикозная болезнь является распространенной проблемой, требующей комплексного подхода к диагностике и лечению для предотвращения прогрессирования и улучшения качества жизни пациентов.

Этиология и патогенез

Этиология варикозной болезни многофакторна, с выраженной ролью наследственной предрасположенности. Генетические факторы, влияющие на структуру и функцию венозной стенки и клапанов, играют ключевую роль. Ген FOXC2, например, участвует в формировании венозных клапанов, и его мутации могут приводить к клапанной недостаточности. Ген MCP1 влияет на воспалительные процессы в венозной стенке. Также исследуются гены MMPs/TIMPs, COL1A2, VEGF и другие, связанные с развитием ХЗВ и ее осложнений.

Патогенез варикозной болезни сложен и включает в себя нарушение венозного оттока, приводящее к венозной гипертензии и изменениям "напряжения сдвига" в венах. Венозный стаз способствует формированию зон с низким напряжением сдвига, что нарушает функцию эндотелия. Дисфункция эндотелия инициирует воспалительный процесс, характеризующийся адгезией и активацией лейкоцитов на венозной стенке. Протеолитические ферменты, такие как матриксные металлопротеиназы, вызывают деградацию внеклеточного матрикса венозной стенки. В стенке вены происходят структурные изменения, включая утолщение интимы на ранних стадиях, с последующим фиброзом и разрушением эластических волокон. Дисрегуляция синтеза коллагена, в частности изменение соотношения коллагенов I и III типов, также способствует потере эластичности венозной стенки и ее варикозной трансформации. "Лейкоцитарная агрессия" играет важную роль в развитии трофических нарушений, приводя к экстравазации макромолекул и эритроцитов в интерстициальные ткани, активации лейкоцитов и фиброзу.

Эпидемиология

Варикозное расширение вен – распространенное заболевание, частота которого варьирует в разных популяциях от 2% до 60% взрослого населения, что связано с этническими и географическими различиями. Факторы риска включают возраст, женский пол, ожирение, наследственность, беременность, прием гормональных препаратов и менопаузу. Крупные эпидемиологические исследования, такие как Vein Consult, показывают высокую распространенность ХЗВ, с преобладанием женщин среди пациентов. В России также отмечается высокая частота ХЗВ, подчеркивая важность своевременной диагностики и лечения.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) варикозное расширение вен нижних конечностей кодируется рубрикой I83.

• I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой
• I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
• I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением
• I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления

Классификация заболевания или состояния

Для классификации хронических заболеваний вен (ХЗВ) широко используется система CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological), рекомендованная ведущими флебологическими ассоциациями. Классификация CEAP учитывает клинические проявления, этиологию, анатомическую локализацию и патофизиологические механизмы заболевания.

Клиническая классификация (C):

• C0: Нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ.
• C1: Телеангиэктазы или ретикулярные вены.
• C2: Варикозно измененные подкожные вены.
• C3: Отек.
• C4: Трофические изменения кожи и подкожных тканей (C4a - гиперпигментация, экзема; C4b - липодерматосклероз, белая атрофия кожи; C4c - флебэктатическая корона).
• C5: Зажившая венозная язва.
• C6: Открытая венозная язва.

Этиологическая классификация (E):

• Ec: Врожденное заболевание.
• Ep: Первичное заболевание.
• Es: Вторичное заболевание.
• En: Этиология не установлена.

Анатомическая классификация (A):

• As: Поверхностные вены.
• Ap: Перфорантные вены.
• Ad: Глубокие вены.
• An: Анатомическая локализация не установлена.

Патофизиологическая классификация (P):

• Pr: Рефлюкс.
• Po: Окклюзия.
• Pr,o: Рефлюкс и окклюзия.
• Pn: Патофизиологические нарушения не установлены.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина варикозной болезни варьирует в зависимости от стадии заболевания. Неосложненное течение (C2 по CEAP) характеризуется наличием видимых, расширенных подкожных вен диаметром более 3 мм. Субъективные симптомы могут включать боль, дискомфорт, пульсацию, тяжесть, утомляемость, отеки, судороги, кожный зуд и синдром беспокойных ног. Осложненные формы ХЗВ (C3-C6 по CEAP) включают отеки голеней, трофические изменения кожи (гиперпигментация, белая атрофия кожи, венозная экзема) и трофические язвы.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика варикозной болезни начинается с клинического обследования, включающего сбор анамнеза, оценку жалоб и физикальное обследование в вертикальном положении пациента. Ключевым объективным признаком является наличие варикозно расширенных подкожных вен. Инструментальная диагностика, в первую очередь дуплексное сканирование вен нижних конечностей, необходима для уточнения диагноза, оценки гемодинамики венозного русла и планирования инвазивного лечения. Дуплексное сканирование позволяет оценить анатомию вен, их сжимаемость, характеристики кровотока и наличие рефлюкса. Функциональные пробы, такие как проба Тренделенбурга, в современной диагностике не рекомендуются. Лабораторная диагностика обычно не требуется для диагностики ВБНК, но может быть назначена для оценки сопутствующей патологии. Для оценки тяжести ХЗВ используется шкала VCSS, а для оценки качества жизни – специализированные опросники, такие как CIVIQ и SF-36.

Лечение заболевания

Лечение варикозной болезни может быть консервативным и инвазивным.

Консервативное лечение включает компрессионную терапию и фармакотерапию. Компрессионная терапия является ключевым элементом консервативного лечения и направлена на уменьшение симптомов, отеков, трофических изменений и профилактику рецидивов язв. Фармакотерапия включает флеботропные препараты, которые могут уменьшить выраженность венозных симптомов, отеков и ускорить заживление трофических язв. К основным группам флеботропных препаратов относятся диосмин, гесперидин, микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ), экстракт конского каштана, экстракт рускуса, рутозиды, кальция добезилат и сулодексид.

Инвазивные методы лечения включают склеротерапию и хирургическое лечение. Склеротерапия заключается во введении склерозирующего агента в просвет вены, приводящего к ее облитерации. Хирургическое лечение направлено на устранение патологического рефлюкса и варикозно измененных вен. Современные хирургические методы включают открытые вмешательства (кроссэктомия, стриппинг) и эндовенозные методы термооблитерации (эндовенозная лазерная облитерация - ЭВЛО, радиочастотная облитерация - РЧО) и нетермические нетумесцентные методы (клеевая цианоакрилатная облитерация - ЦАО, механохимическая облитерация - МХО). Эндовенозные методы термооблитерации являются предпочтительными по сравнению с открытой хирургией и склеротерапией для устранения вертикального рефлюкса. Выбор метода лечения зависит от клинической ситуации, анатомических особенностей венозной системы и предпочтений пациента и врача.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация при варикозной болезни направлена на коррекцию образа жизни, устранение факторов риска и восстановление функций венозной системы. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, бальнеотерапию и физиотерапевтические методы, такие как интермиттирующая пневмокомпрессия, электростимуляция мышц голени, импульсная магнитотерапия и низкоинтенсивная лазерная терапия. Важным аспектом реабилитации является обучение пациентов правильному образу жизни, включая регулярную физическую активность, контроль веса и ношение компрессионного трикотажа.

Профилактика Варикозного расширения вен нижних конечностей

Профилактика варикозной болезни включает устранение или минимизацию факторов риска, таких как ожирение, малоподвижный образ жизни и длительное статическое положение. Своевременное лечение варикозной болезни на ранних стадиях является эффективной мерой профилактики прогрессирования ХВН. Компрессионная терапия может быть рекомендована пациентам с ХЗВ C3-C4 для замедления прогрессирования заболевания, особенно при невозможности устранения источника рефлюкса. Профилактическое применение компрессионного трикотажа или флеботропных препаратов у беременных женщин без клинических признаков варикозной болезни не рекомендуется.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с варикозной болезнью может оказываться амбулаторно, в дневном стационаре и стационарно. Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами общей практики и хирургами. Специализированная помощь, включая инвазивное лечение, оказывается хирургами и сердечно-сосудистыми хирургами. Большинство пациентов с варикозной болезнью могут получить адекватную помощь в амбулаторных условиях. Госпитализация в стационар показана при осложненных формах заболевания, таких как кровотечение из варикозных вен, тромбофлебит с высоким риском тромбоэмболических осложнений и венозные трофические язвы, требующие стационарного лечения.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с варикозной болезнью включают:

• Выполнение клинического обследования пациента на этапе постановки диагноза.
• Проведение дуплексного сканирования вен нижних конечностей перед инвазивным вмешательством.
• Ликвидация патологических рефлюксов и/или устранение варикозных вен и/или улучшение гемодинамических показателей венозного оттока при инвазивном лечении.
• Индивидуальная оценка риска ВТЭО перед инвазивным лечением.
• Назначение профилактики ВТЭО в соответствии с индивидуальным уровнем риска в период инвазивного лечения.
• Назначение компрессионной терапии после инвазивного вмешательства при необходимости.
• Назначение компрессионной терапии и/или курсового приема флеботропных препаратов и/или электрической стимуляции мышц голени при сохранении субъективных симптомов ХЗВ после инвазивного вмешательства.