Варикоцеле у детей клинические рекомендации

Введение

Варикоцеле представляет собой патологическое расширение и извитость вен гроздевидного (лозовидного) сплетения, расположенного в семенном канатике. Данное состояние является одной из наиболее распространенных сосудистых аномалий мужской репродуктивной системы. Характерной анатомической особенностью заболевания является его преимущественная левосторонняя локализация, что обусловлено спецификой впадения левой семенной вены в почечную вену под прямым углом. Варикоцеле имеет важное клиническое значение в андрологии и урологии, так как оно тесно связано с прогрессирующим нарушением сперматогенеза и развитием мужского бесплодия.

Этиология и патогенез

Развитие варикоцеле обусловлено комплексом анатомических и гемодинамических факторов. Основным механизмом считается развитие венозного рефлюкса — обратного тока крови по семенной вене, возникающего из-за недостаточности клапанного аппарата или повышенного давления в венозной системе.

В пубертатный период риск возникновения патологии возрастает на фоне интенсивного роста организма. Среди ключевых патогенетических факторов выделяют:

• Тепловой стресс: нарушение терморегуляции в мошонке из-за застоя венозной крови ведет к перегреву яичка, что угнетает функцию клеток Сертоли и Лейдига.
• Гипоксия: застой крови снижает поступление кислорода к тканям яичка.
• Оксидативный стресс: накопление свободных радикалов повреждает ДНК сперматозоидов.
• Гормональный дисбаланс: возможное снижение уровня тестостерона и нарушение чувствительности к гонадотропинам.
• Анатомические аномалии: такие как феномен «щелкунчика» (сдавление левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией), что приводит к венозной гипертензии.

Эпидемиология

Варикоцеле диагностируется примерно у 15% взрослого мужского населения. В педиатрической практике заболевание редко встречается до 10 лет, однако в подростковом возрасте (11–19 лет) его частота достигает 10–15%. По данным различных исследований, левосторонняя локализация процесса наблюдается в 80–90% случаев, двустороннее поражение встречается реже, а изолированное правостороннее варикоцеле является нетипичным и требует исключения объемных образований в брюшной полости или забрюшинном пространстве.

МКБ

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевание кодируется следующим образом:

• I86.1 — Варикозное расширение вен мошонки.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике используются несколько систем классификации, позволяющих оценить тяжесть процесса и выбрать тактику лечения:

1. Классификация ВОЗ:
   • I степень: вены не видны, определяются только при проведении пробы Вальсальвы.
   • II степень: вены не визуализируются при осмотре, но отчетливо пальпируются в покое.
   • III степень: расширенные сосудистые сплетения видны при обычном осмотре («клубок червей»).
2. Классификация Н.А. Лопаткина: Акцентирует внимание на трофических изменениях яичка, разделяя патологию на три стадии в зависимости от выраженности расширения вен и консистенции органа.
3. Классификация Ю.Ф. Исакова: Широко применяется в детской хирургии, учитывает не только пальпаторные данные, но и признаки гипотрофии яичка.
4. Гемодинамическая классификация (по Coolsaet): Выделяет типы рефлюкса (ренотестикулярный, илеотестикулярный или смешанный), что важно для выбора метода оперативного вмешательства.

Клиническая картина заболевания или состояния

Зачастую варикоцеле протекает бессимптомно и выявляется во время профилактических осмотров или при обследовании по поводу бесплодия. Однако пациенты могут предъявлять следующие жалобы:

• Тянущие, тупые боли в области мошонки или паха, усиливающиеся при физической нагрузке, длительной ходьбе или в жаркую погоду.
• Ощущение тяжести и дискомфорта в мошонке.
• Заметная асимметрия мошонки (опущение пораженной стороны).
• Уменьшение (гипотрофия) яичка на стороне поражения.

В анамнезе таких пациентов нередко присутствуют факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: интенсивный спорт, хронические запоры или врожденная слабость соединительной ткани.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается с тщательного физикального обследования. Основным методом является пальпация в положении пациента стоя и лежа, обязательно дополненная пробой Вальсальвы (натуживание).

Инструментальные методы:

• УЗИ органов мошонки с доплерографией: «золотой стандарт» диагностики. Оценивается диаметр вен (патологией считается расширение более 2,45–3 мм), наличие и продолжительность ретроградного кровотока.
• Измерение индекса резистентности (ИР): Повышение ИР капсулярных сосудов выше 0,6-0,7 свидетельствует о нарушении микроциркуляции в тканях яичка.
• Оценка объема яичек (орхиометрия): Снижение объема пораженного яичка на 20% и более по сравнению с контрлатеральным является важным критерием для хирургического лечения у подростков.
• Дополнительные исследования: При подозрении на симптоматический характер варикоцеле (например, при синдроме «щелкунчика») назначаются КТ-ангиография, МР-ангиография или флебография почечных вен.

Лабораторные исследования (спермограмма) показаны взрослым мужчинам для оценки фертильности, однако у подростков их применение ограничено и не всегда информативно.

Лечение заболевания

Основным методом лечения варикоцеле является хирургическая коррекция. Консервативная терапия не приводит к излечению и может использоваться только как вспомогательное средство.

Показания к операции у детей и подростков:

• Выраженная гипотрофия яичка (уменьшение объема >20%).
• Постоянный болевой синдром.
• Двустороннее поражение.
• Выявление патологических изменений в спермограмме (у старших подростков).

Методы хирургического вмешательства:

1. Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара): Считается наиболее эффективным методом с минимальным риском рецидивов и осложнений.
2. Лапароскопическое клипирование вен: Современный малоинвазивный метод, позволяющий сохранить лимфатические сосуды и артерию.
3. Операция Иваниссевича: Традиционное лигирование вены забрюшинным доступом (в настоящее время применяется реже из-за более высокого риска рецидивов).
4. Эндоваскулярная эмболизация: Рентгенхирургический метод склерозирования вены, часто применяемый при рецидивах после открытых операций.

Особое внимание уделяется сохранению лимфатических сосудов для профилактики развития послеоперационного гидроцеле (водянки яичка).

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация при варикоцеле обычно не требуется. После операции рекомендуется:

• Ограничение физических нагрузок и поднятия тяжестей на срок до 1 месяца.
• Ношение поддерживающего белья (суспензория) в первые дни после вмешательства.
• Контрольное УЗИ через 3, 6 и 12 месяцев для оценки динамики роста яичка и исключения рецидива.

Профилактика Варикоцеле у детей

Специфической первичной профилактики не существует, так как заболевание часто связано с генетическими и анатомическими особенностями. Вторичная профилактика направлена на своевременное выявление патологии и предупреждение осложнений (бесплодия). Рекомендуются регулярные осмотры мальчиков урологом в пубертатном периоде, нормализация работы кишечника и исключение чрезмерных физических перегрузок.

Организация медицинской помощи

Госпитализация пациентов с варикоцеле II–III степени осуществляется в плановом порядке в отделения урологии или детской хирургии. Экстренная госпитализация не требуется. Основной целью пребывания в стационаре является выполнение оперативного вмешательства и наблюдение в раннем послеоперационном периоде. Выписка возможна при отсутствии осложнений и стабильном состоянии пациента.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для контроля качества оказания помощи пациентам с варикоцеле используются следующие критерии:

1. Проведение осмотра и пальпации в положении стоя с использованием функциональных проб.
2. Выполнение ультразвукового исследования с доплерографией и измерением объема обоих яичек.
3. Наличие обоснованных показаний к хирургическому лечению.
4. Применение техник, обеспечивающих сохранность лимфатических сосудов.
5. Проведение контрольного УЗИ в послеоперационном периоде для подтверждения устранения рефлюкса.

Своевременная диагностика и выбор оптимального метода хирургического лечения позволяют минимизировать риск повреждения репродуктивной функции и обеспечить благоприятный прогноз для пациента.