Туберкулез у взрослых клинические рекомендации

Введение

Туберкулез представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое группой бактерий Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК). Несмотря на значительные успехи современной медицины, эта патология остается одной из глобальных угроз общественному здравоохранению. Болезнь характеризуется преимущественным поражением легочной ткани, однако способна затрагивать практически любую систему организма, включая кости, почки, лимфатические узлы и центральную нервную систему.

В современной фтизиатрии ключевыми проблемами являются рост случаев сочетанной инфекции (ТБ/ВИЧ) и распространение штаммов с множественной (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ). Понимание современных алгоритмов диагностики и подходов к химиотерапии, основанных на последних клинических рекомендациях, является обязательным для практикующих врачей всех специальностей.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания выступает Mycobacterium tuberculosis — кислотоустойчивая бактерия, обладающая уникальной клеточной стенкой, богатой липидами. Эта особенность обеспечивает микроорганизму высокую устойчивость к факторам внешней среды и многим дезинфектантам. В Российской Федерации широкое распространение получил генотип Beijing, ассоциированный с высокой вирулентностью и быстрым формированием резистентности к противотуберкулезным препаратам.

Ключевые аспекты патогенеза:

1. Инфицирование: Основной путь передачи — аэрогенный (воздушно-капельный). Микобактерии попадают в альвеолы, где поглощаются макрофагами.
2. Формирование гранулемы: В ответ на внедрение возбудителя развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, ведущая к образованию специфических гранулем. Это попытка организма локализовать инфекцию.
3. Лекарственная устойчивость: Она возникает вследствие спонтанных хромосомных мутаций, которые закрепляются при неадекватной терапии (селективный отбор). Выделяют МЛУ (устойчивость минимум к рифампицину и изониазиду) и ШЛУ (дополнительная резистентность к фторхинолонам и инъекционным препаратам/новым препаратам типа бедаквилина).

Эпидемиология

Эпидемическая ситуация в мире и России характеризуется двойственностью. С одной стороны, отмечается снижение общей заболеваемости и смертности (в РФ показатели существенно улучшились за последнее десятилетие). С другой стороны, меняется структура заболеваемости: растет доля пациентов с первичной лекарственной устойчивостью и ВИЧ-ассоциированным туберкулезом.

Ко-инфекция ВИЧ/ТБ кардинально меняет клиническое течение процесса, ускоряя переход от инфицирования к активной болезни и затрудняя диагностику из-за атипичных проявлений на фоне иммуносупрессии. Глобальная стратегия ВОЗ и национальные программы направлены на ликвидацию туберкулеза к 2035 году, однако барьером служат сложные формы резистентности.

Кодирование по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра туберкулез занимает рубрики A15–A19:

• A15–A16: Туберкулез органов дыхания (подтвержденный и неподтвержденный бактериологически/гистологически). Сюда входят поражения легких, плевры, внутригрудных лимфоузлов, гортани.
• A17: Туберкулез нервной системы (менингит, туберкулема мозга).
• A18: Туберкулез других органов (кишечника, костей и суставов, мочеполовой системы, кожи, глаз).
• A19: Милиарный туберкулез (острый генерализованный процесс).

Классификация заболевания или состояния

Отечественная клиническая классификация строится на нескольких принципах: локализации, фазе процесса и наличии бактериовыделения.

Основные клинические формы:

• Первичный туберкулез: Туберкулезная интоксикация, первичный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфоузлов.
• Вторичный туберкулез органов дыхания: Очаговый, инфильтративный (наиболее частый), казеозная пневмония, туберкулема, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический.
• Внелегочные локализации: Костно-суставной, урогенитальный, абдоминальный и др.

Характеристика процесса:

• Фазы: Инфильтрации, распада, обсеменения (прогрессирование) или рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления (регресс).
• Бактериовыделение: МБТ+ (выделитель) или МБТ- (не выделитель).
• Лекарственная устойчивость: Лекарственно-чувствительный (ЛЧ), Изониазид-резистентный, МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления туберкулеза вариабельны и зависят от формы, локализации и иммунного статуса пациента (особенно при ВИЧ).

1. Синдром интоксикации: Длительная субфебрильная лихорадка (преимущественно вечерняя), ночная потливость («симптом мокрой подушки»), немотивированная слабость, снижение аппетита и массы тела.
2. Респираторный синдром: Кашель (сухой или с мокротой) длительностью более 3 недель, кровохарканье, боль в грудной клетке (при вовлечении плевры), одышка (при обширном поражении).
3. Внелегочные проявления: Специфичны для пораженного органа (боли в спине при спондилите, дизурия и пиурия при туберкулезе почек, головные боли и менингеальные знаки при поражении ЦНС).

Особенность туберкулеза — частое малосимптомное начало, что диктует необходимость настороженности врачей общей практики.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает лабораторные, инструментальные и иммунологические методы. Диагноз должен быть верифицирован (подтвержден обнаружением возбудителя или гистологически) во всех возможных случаях.

Лабораторная диагностика:

• Молекулярно-биологические методы (ПЦР): «Золотой стандарт» экспресс-диагностики. Позволяют выявить ДНК МБТ и определить мутации устойчивости (к рифампицину, изониазиду, фторхинолонам) в течение 1–2 суток.
• Микробиологические методы (посев): Посев на жидкие и плотные среды необходим для определения фенотипической чувствительности ко всему спектру препаратов. Недостаток — длительность (от 10 до 90 дней).
• Микроскопия: Скрининговый метод для выявления наиболее эпидемически опасных больных (массивных бактериовыделителей), но обладает низкой чувствительностью.

Инструментальная диагностика:

• Лучевые методы: Рентгенография органов грудной клетки (скрининг), компьютерная томография (КТ) — основной метод визуализации и оценки распространенности. При внелегочных формах используются МРТ (позвоночник, ЦНС) и УЗИ.
• Эндоскопия: Фибробронхоскопия с биопсией и получением промывных вод бронхов.

Иммунодиагностика:
Применяется кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест) и тесты in vitro (IGRA-тесты, например, T-SPOT). Они выявляют сенсибилизацию организма, но не всегда различают латентную инфекцию и активную болезнь.

Лечение заболевания

Терапия туберкулеза является комплексной, длительной и контролируемой. Основу составляет химиотерапия, режим которой подбирается строго по результатам теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ).

Режимы химиотерапии:

1. Лекарственно-чувствительный ТБ: Стандартная схема (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) на 6 месяцев.
2. Изониазид-резистентный ТБ: Схема с включением рифампицина, фторхинолонов и пиразинамида (6 месяцев).
3. МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ: Лечение наиболее сложное и длительное (от 6 до 20 месяцев). Используются препараты резерва: бедаквилин, линезолид, фторхинолоны (левофлоксацин/моксифлоксацин), деламанид, циклосерин и др. Приоритет отдается полностью пероральным схемам.

Хирургическое лечение:
Показано при сохранении каверн, туберкулемах, осложнениях (эмпиема, стеноз, кровотечение) и для дифференциальной диагностики. Современные методы включают видеоассистированные торакоскопические операции, клапанную бронхоблокацию и резекции легких.

Патогенетическая терапия:
Включает коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс/пневмоперитонеум), нутритивную поддержку, иммуномодуляторы и борьбу с нежелательными явлениями препаратов.

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается с момента постановки диагноза и продолжается после завершения курса лечения. Она направлена на восстановление функции дыхания и трудоспособности.

• Санаторно-курортное лечение: Важный этап в российской фтизиатрической практике. Проводится на фазе продолжения лечения или после клинического излечения. Используются климатотерапия, кумысолечение, физиотерапия.
• Физическая реабилитация: Лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.
• Психологическая и социальная поддержка: Необходима для формирования приверженности к длительному лечению и социальной реинтеграции.

Профилактика Туберкулеза у взрослых

Система профилактики туберкулеза включает три направления:

1. Специфическая профилактика: Вакцинация БЦЖ/БЦЖ-М новорожденных (согласно Национальному календарю прививок) для защиты от тяжелых генерализованных форм.
2. Химиопрофилактика (превентивное лечение): Назначается лицам с латентной туберкулезной инфекцией из групп риска: людям, живущим с ВИЧ, контактам с бактериовыделителями, пациентам на иммуносупрессивной терапии.
3. Санитарная профилактика: Мероприятия в очагах инфекции (дезинфекция, изоляция больного), регулярные профосмотры населения (флюорография), контроль за эпидемиологически значимыми профессиями.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи строится по диспансерному принципу. Маршрутизация пациента зависит от его эпидемической опасности и тяжести состояния.

• Стационарное лечение: Показано бактериовыделителям, пациентам с тяжелыми формами, осложнениями или низкой приверженностью. Возможно принудительное лечение по решению суда при уклонении.
• Амбулаторное лечение и дневной стационар: Для пациентов без бактериовыделения или на фазе долечивания.
• Видеоконтролируемое лечение (ВКЛ): Современная форма амбулаторного контроля, позволяющая пациенту принимать препараты под дистанционным наблюдением медперсонала через интернет-технологии.
• Федеральный регистр (ФРБТ): Единая система учета всех случаев заболевания, позволяющая мониторить эффективность лечения и исходы.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинской службы используются четкие индикаторы, обязательные к исполнению:

• Выполнение рентгенологического обследования и КТ при диагностике.
• Обязательное микробиологическое исследование (посев) и молекулярно-генетическое тестирование (ПЦР) для выявления ДНК МБТ.
• Определение лекарственной чувствительности к препаратам первого и второго ряда (особенно к рифампицину и фторхинолонам) в кратчайшие сроки.
• Своевременное начало химиотерапии (в максимально ранние сроки после верификации).
• Адекватная коррекция терапии при выявлении лекарственной устойчивости.
• Проведение консультации торакального хирурга для определения показаний к операции.
• Охват тестированием на ВИЧ.

Соблюдение данных критериев обеспечивает снижение смертности, прерывание цепочки передачи инфекции и предотвращение развития резистентных форм туберкулеза.