Туберкулез у детей клинические рекомендации

Введение

Туберкулез у детей – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулезного комплекса (МБТК), преимущественно Mycobacterium tuberculosis. В педиатрической практике туберкулез отличается от течения у взрослых, характеризуясь преимущественно первичными формами и часто неспецифической клинической картиной. Поражение может затрагивать любые органы и ткани, за исключением волос и ногтей, что делает своевременную диагностику и лечение критически важными для предотвращения тяжелых последствий и распространения инфекции.

Этиология и патогенез

Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis complex, группа генетически близких микобактерий, включающая M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum и другие. Mycobacterium tuberculosis является наиболее частой причиной заболевания у детей.

Патогенез туберкулеза у детей характеризуется первичным инфицированием, часто протекающим бессимптомно. При попадании МБТ в организм развивается воспалительная реакция с образованием гранулем – специфических туберкулезных бугорков. Первичный туберкулезный комплекс, включающий поражение легочной ткани, внутригрудных лимфатических узлов и лимфангит, является типичной формой у детей. Развитие заболевания зависит от массивности инфицирования, продолжительности контакта с источником инфекции и состояния иммунной системы ребенка. Снижение иммунитета, обусловленное различными факторами, способствует прогрессированию инфекции и развитию клинически выраженных форм туберкулеза. Важным аспектом патогенеза является формирование лекарственной устойчивости МБТ, что существенно затрудняет лечение и требует применения режимов химиотерапии второй линии.

Эпидемиология

Несмотря на глобальные усилия по борьбе с туберкулезом, заболеваемость среди детей остается значимой проблемой общественного здравоохранения. По данным ВОЗ, в 2021 году в мире туберкулезом заболело 1,17 миллиона детей в возрасте 0-14 лет. В Российской Федерации эпидемическая ситуация по туберкулезу у детей демонстрирует положительную динамику со стойким снижением заболеваемости в последние годы. Однако, туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, являющийся индикатором эффективности противотуберкулезной иммунизации, продолжает регистрироваться, хотя и в единичных случаях. Доля детей с бактериовыделением относительно невысока, что связано с преобладанием первичных форм туберкулеза с поражением внутригрудных лимфатических узлов. Выявление туберкулеза у детей часто происходит профилактически, что подчеркивает важность скрининговых мероприятий и иммунодиагностики.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), туберкулез классифицируется в блоке А15-А19 класса I "Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)".

Основные коды для туберкулеза у детей включают:

• A15.7, А16.7 – Первичный туберкулез органов дыхания
• A16.3 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
• A16.5 – Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Другие важные коды в педиатрической практике:

• A17+ – Туберкулез нервной системы, включая:
  • A17.0+ – Туберкулезный менингит
• A18 – Туберкулез других органов, включая:
  • A18.0+ – Туберкулез костей и суставов
  • A18.2 – Туберкулезная периферическая лимфаденопатия
• A19 – Милиарный туберкулез

Классификация заболевания или состояния

В Российской Федерации используется классификация туберкулеза, основанная на принципах МКБ-10, с учетом клинико-рентгенологических, патоморфологических особенностей, локализации, распространенности процесса, фазы течения и наличия бактериовыделения. Выделяют следующие основные разделы классификации:

1. Клинические формы туберкулеза:

   • Туберкулез органов дыхания (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированный туберкулез легких, очаговый туберкулез легких, инфильтративный туберкулез легких, казеозная пневмония, туберкулема легких, кавернозный туберкулез легких, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, цирротический туберкулез легких, туберкулезный плеврит, туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, милиарный туберкулез).
   • Туберкулез других органов и систем (костно-суставной туберкулез, туберкулез центральной нервной системы, урогенитальный туберкулез, туберкулез периферических лимфатических узлов, абдоминальный туберкулез и др.).

2. Характеристика туберкулезного процесса:

   • Локализация и распространенность процесса (по органам, долям, сегментам).
   • Фаза процесса (инфильтрации, распада, обсеменения; рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления).
   • Бактериовыделение (МБТ+ или МБТ-).

3. Осложнения туберкулеза: (кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, свищи, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, бронхолегочное поражение).

4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза: (фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, плевропневмосклероз, цирроз, кальцинаты в легких и лимфатических узлах).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина туберкулеза у детей часто отличается неспецифичностью и полиморфизмом. Первичные формы туберкулеза, преобладающие в детском возрасте, могут протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями. Заболевание часто выявляется при проведении профилактических иммунодиагностических проб.

Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов, следует обращать внимание на следующие признаки, особенно в сочетании:

• Симптомы интоксикации: общая слабость, утомляемость, субфебрильная температура, снижение аппетита, потеря веса или недостаточная прибавка в весе, повышенная потливость (особенно ночная), раздражительность или вялость.
• Параспецифические проявления: узловатая эритема, микрополиадения, блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит, синовиты.
• Респираторные симптомы (при распространенных и осложненных формах): упорный кашель, лихорадка, одышка, боли в грудной клетке, реже кровохарканье.

Внелегочные формы туберкулеза также не имеют специфических симптомов и могут имитировать другие заболевания. Ключевым моментом для подозрения на внелегочный туберкулез является неэффективность неспецифического лечения, периодичность или прогрессирование симптомов, появление свищей, а также наличие остаточных изменений туберкулеза в легких или внутригрудных лимфатических узлах.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика туберкулеза у детей требует комплексного подхода, включающего оценку анамнестических данных, клинических проявлений, результатов иммунодиагностических тестов, лабораторных и инструментальных исследований.

Критерии установления диагноза:

• Анамнестические данные: длительность симптомов интоксикации, респираторных жалоб, наличие контакта с больным туберкулезом, отсутствие эффекта от неспецифического лечения.
• Иммунодиагностические тесты: положительные кожные пробы (проба Манту, Диаскинтест) и/или IGRA-тесты.
• Лабораторные данные: умеренные воспалительные изменения в общем анализе крови (лимфоцитоз, ускорение СОЭ), микробиологическое подтверждение (выявление МБТ в различных биологических материалах).
• Рентгенологические данные: увеличение внутригрудных лимфатических узлов, очаговые, инфильтративные, полостные образования в легких, признаки поражения внелегочных органов.
• Инструментальные и иные методы: бронхоскопия, УЗИ, КТ, морфологическое исследование биопсийного материала.

Основные методы диагностики:

• Сбор жалоб и анамнеза: выявление симптомов интоксикации, респираторных жалоб, факторов риска туберкулеза, контакта с больным туберкулезом.
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, выявление признаков интоксикации, параспецифических реакций, симптомов поражения органов дыхания и других органов.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови и мочи: для оценки общего состояния и выявления воспалительных изменений.
  • Микроскопическое исследование мокроты и других биологических материалов: для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ).
  • Культуральное исследование мокроты и других биологических материалов: для выделения культуры МБТ и определения лекарственной чувствительности.
  • Молекулярно-генетические методы (ПЦР): для быстрого выявления ДНК МБТ и определения лекарственной устойчивости к рифампицину и изониазиду.
• Инструментальные исследования:
  • Рентгенография органов грудной клетки: для выявления изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах.
  • Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: более информативный метод для диагностики туберкулеза органов дыхания, особенно малых форм и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
  • Бронхоскопия: для визуализации бронхов, забора смывов и биопсийного материала.
  • УЗИ органов грудной полости: для выявления плеврального выпота.
• Иммунодиагностика:
  • Проба Манту с 2 ТЕ: для детей до 7 лет, выявление инфицирования и отбора на ревакцинацию БЦЖ.
  • Диаскинтест (АТР): для детей с 8 лет, скрининг и диагностика туберкулеза, дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.
  • IGRA-тесты (QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB): альтернативные тесты in vitro, основанные на высвобождении интерферона-гамма, особенно информативны у детей с иммунодефицитами и аллергическими заболеваниями.

Лечение заболевания

Химиотерапия является основным методом лечения туберкулеза у детей. Лечение проводится в две фазы: интенсивная фаза и фаза продолжения.

Режимы химиотерапии:

1. Лекарственно-чувствительный туберкулез:

   • Интенсивная фаза: 2-3 месяца (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол).
   • Фаза продолжения: 4-5 месяцев (изониазид, рифампицин).
   • В ряде случаев возможно применение 4-месячного курса лечения для ограниченных форм туберкулеза.

2. Изониазид-устойчивый туберкулез:

   • Режим лечения строится на основе рифампицина, пиразинамида, этамбутола и фторхинолонов (например, левофлоксацин).
   • Длительность лечения не менее 6 месяцев, может быть продлена до 9-12 месяцев.

3. Множественный лекарственно-устойчивый (МЛУ) туберкулез/Рифампицин-устойчивый (РУ) туберкулез:

   • Приоритет отдается коротким, полностью пероральным схемам, включающим бедаквилин.
   • Длительность лечения может варьировать от 9-12 месяцев (короткие режимы) до 18-20 месяцев (длительные режимы).
   • Режим химиотерапии включает комбинацию препаратов групп А, В и С, с приоритетом препаратов группы А (левофлоксацин/моксифлоксацин, бедаквилин, линезолид).

4. Пре-ШЛУ и ШЛУ туберкулез:

   • Длительность лечения 18-20 месяцев.
   • Режим химиотерапии строится на основе индивидуальной лекарственной чувствительности, с использованием комбинаций препаратов групп А, В и С, включая бедаквилин, деламанид, линезолид, циклосерин/теризидон, фторхинолоны и другие препараты.

Хирургическое лечение:

Хирургическое вмешательство может быть показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии, наличии туберкулем, каверн, выраженных остаточных изменений. Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения и проводится на фоне химиотерапии.

Коллапсотерапия:

Методы коллапсотерапии (пневмоперитонеум, клапанная бронхоблокация) могут применяться у подростков и детей старшего возраста для создания охранительных условий для пораженного органа, способствуя рубцеванию полостей распада.

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

Включает применение глюкокортикостероидов при тяжелых формах туберкулеза с выраженными экссудативными реакциями, гепатопротекторов для поддержания функции печени во время химиотерапии, а также симптоматическое лечение.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация детей с туберкулезом направлена на восстановление функциональных возможностей организма, психосоциальную адаптацию и повышение качества жизни. Реабилитация включает:

• Медицинские мероприятия: контролируемая химиотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.
• Социально-педагогическая помощь: образовательная поддержка, психолого-педагогическая коррекция, социальная адаптация.
• Психологическая поддержка: индивидуальная и семейная психотерапия, формирование приверженности к лечению.

Реабилитация может проводиться амбулаторно, в условиях дневного стационара или стационарно в специализированных реабилитационных центрах и санаториях.

Профилактика Туберкулеза у детей

Профилактика туберкулеза включает:

• Социальную профилактику: улучшение социально-экономических условий жизни, борьба с бедностью, алкоголизмом, наркоманией, пропаганда здорового образа жизни.
• Санитарную профилактику: выявление и изоляция больных туберкулезом, дезинфекция очагов инфекции, санитарно-просветительная работа среди населения.
• Специфическую профилактику:
  • Вакцинация БЦЖ: вакцинация новорожденных и ревакцинация в 6-7 лет при отсутствии противопоказаний.
  • Профилактическое лечение (превентивная терапия): назначение противотуберкулезных препаратов лицам с высоким риском заболевания (контактные лица, лица с латентной туберкулезной инфекцией, ВИЧ-инфицированные дети, дети, получающие иммуносупрессивную терапию). Предпочтительные схемы профилактического лечения включают изониазид и рифампицин (3HR) или монотерапию изониазидом (6H).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с туберкулезом оказывается в амбулаторных, дневных стационарах и стационарных условиях специализированных противотуберкулезных учреждений. Госпитализация показана при активном туберкулезе любой локализации, бактериовыделении, лекарственной устойчивости, распространенных и осложненных формах, необходимости хирургического лечения, а также по социальным и эпидемическим показаниям. После завершения интенсивной фазы лечения и при стабилизации состояния пациент может быть выписан для продолжения лечения в амбулаторных условиях, дневном стационаре или санатории.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи детям с туберкулезом включают:

• На этапе постановки диагноза: полнота сбора анамнеза и жалоб, физикальное обследование, проведение иммунодиагностики, рентгенологического и (при необходимости) КТ исследования органов грудной клетки, микробиологических и молекулярно-генетических исследований биологического материала для верификации диагноза и определения лекарственной чувствительности МБТ.
• На этапе лечения: назначение адекватного режима химиотерапии в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ, мониторинг эффективности лечения (микроскопические, культуральные, рентгенологические исследования), мониторинг переносимости химиотерапии (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи).