Тромбоз глубоких вен конечностей клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) представляет собой острое сосудистое состояние, при котором в просвете глубоких вен (преимущественно нижних конечностей и таза) формируются кровяные сгустки (тромбы), препятствующие нормальному кровотоку. ТГВ является составной частью понятия венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), куда также входит тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Данная патология несет в себе двойную угрозу: риск отрыва тромба с развитием жизнеугрожающей легочной эмболии в остром периоде и формирование посттромботической болезни (ПТБ) в отдаленной перспективе, что существенно снижает качество жизни пациентов.

Этиология и патогенез

В основе развития венозного тромбоза лежит классическая триада Вирхова, сформулированная еще в XIX веке, но не потерявшая актуальности. Она включает три ключевых фактора:

1. Стаз крови: Замедление венозного оттока (иммобилизация, варикозное расширение вен, сдавление сосудов извне).
2. Повреждение сосудистой стенки: Травмы эндотелия, воспалительные процессы, хирургические вмешательства, установка катетеров.
3. Гиперкоагуляция: Нарушения в системе свертывания крови (наследственные тромбофилии, онкологические процессы, гормональная терапия).

Современное понимание патогенеза значительно расширилось. Ключевую роль играет «иммунотромбоз» — взаимодействие тромбоцитов и лейкоцитов (нейтрофилов и моноцитов) с эндотелием. Активированные нейтрофилы выбрасывают внеклеточные ловушки (NETs), которые служат каркасом для фиксации тромбоцитов и эритроцитов, запуская каскад коагуляции. Дальнейшая судьба тромба вариабельна: он может подвергнуться лизису (рассасыванию), организации (замещению соединительной тканью) или эмболизации.

Эпидемиология

ВТЭО являются глобальной медицинской проблемой, сопоставимой по значимости с инсультом и инфарктом миокарда. Частота выявления ТГВ в общей популяции варьирует от 1 до 2 случаев на 1000 человек ежегодно. Риск заболевания прогрессивно растет с возрастом.

Гендерные различия показывают некоторое преобладание патологии у мужчин в старших возрастных группах, тогда как в молодом возрасте чаще болеют женщины (ввиду беременностей и приема гормональных контрацептивов). После перенесенного эпизода сохраняется высокий риск рецидива, особенно в первые 6–12 месяцев после прекращения терапии.

МКБ

Кодирование тромбоза глубоких вен в международной классификации болезней осуществляется следующим образом:

МКБ-10:

• I80 — Флебит и тромбофлебит (включая I80.1 — бедренной вены, I80.2 — других глубоких сосудов).
• I82 — Эмболия и тромбоз других вен (I82.2 — полой вены, I82.8 — других уточненных вен).

МКБ-11:

• BD71 — Тромбоз глубоких вен (с уточнениями: BD71.0 — верхних конечностей, BD71.4 — нижних конечностей и др.).

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация ТГВ базируется на нескольких ключевых параметрах, определяющих тактику ведения пациента:

1. По анатомической локализации:

   • Проксимальный: Тромбоз подколенной, бедренной, подвздошных вен или нижней полой вены. Считается наиболее опасным в плане риска ТЭЛА.
   • Дистальный: Изолированное поражение глубоких вен голени.

2. По этиологическому фактору:

   • Спровоцированный: Развившийся под воздействием временных (транзиторных) факторов риска (операция, травма, иммобилизация, прием эстрогенов).
   • Неспровоцированный (идиопатический): Возникший без явной причины или на фоне персистирующих факторов (например, активный рак).

3. По характеру тромба:

   • Окклюзивный: Полностью перекрывает просвет.
   • Пристеночный: Сохраняет кровоток.
   • Флотирующий: Имеет подвижную верхушку, не фиксированную к стенкам сосуда (потенциально эмболоопасен).

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ТГВ зависит от уровня окклюзии и степени нарушения венозного оттока. В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно и манифестирует сразу легочной эмболией.

Типичные симптомы:

• Отек конечности (может быть как незначительным, так и выраженным, охватывающим всю ногу).
• Расширение поверхностных подкожных вен (коллатералей).
• Цианоз (синюшность) кожных покровов.
• Боли распирающего характера, усиливающиеся при ходьбе или стоянии.
• Болезненность при пальпации по ходу сосудистого пучка.

Существуют специфические клинические проявления тяжелых форм, таких как «синяя флегмазия» — массивный тромбоз всех путей оттока, сопровождающийся выраженным отеком, сильными болями и риском гангрены. Классические симптомы (Хоманса, Мозеса и др.) обладают низкой специфичностью и не могут служить единственным основанием для диагноза.

Диагностика заболевания или состояния

Современный алгоритм диагностики строится на оценке клинической вероятности и инструментальном подтверждении.

1. Оценка вероятности: Использование валидированных шкал (например, шкала Уэллса). Это позволяет разделить пациентов на группы низкой, средней и высокой вероятности ТГВ.
2. Лабораторная диагностика:
   • D-димер: Высокочувствительный тест для исключения тромбоза. Отрицательный результат у пациентов с низкой клинической вероятностью позволяет надежно исключить ТГВ без инструментальных методов. Положительный результат требует подтверждения, так как D-димер повышается при многих состояниях (воспаление, беременность, онкология).
   • Коагулограмма: Базовая оценка гемостаза.
3. Инструментальная диагностика:
   • Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС): «Золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуализировать тромб, оценить его локализацию, протяженность и флотацию.
   • КТ- или МР-флебография: Применяются при подозрении на тромбоз илиокавального сегмента (вен таза), когда УЗИ малоинформативно.
4. Поиск причин: У пациентов с неспровоцированным тромбозом, особенно в молодом возрасте, целесообразен скрининг на тромбофилии и онкопоиск.

Лечение заболевания

Основная цель терапии — предотвращение роста тромба, ТЭЛА и рецидивов, а также минимизация риска посттромботического синдрома.

Антикоагулянтная терапия:
Является базисом лечения. Современная стратегия включает три фазы:

• Начальная (до 5-21 дня): Активная гипокоагуляция.
• Длительная (до 3-6 месяцев): Стабилизация процесса.
• Продленная (вторичная профилактика): Решается индивидуально в зависимости от риска рецидива.

Используемые препараты:

• Парентеральные антикоагулянты: Низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ), фондапаринукс.
• Пероральные антикоагулянты: Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК — ривароксабан, апиксабан, дабигатран) сегодня являются препаратами выбора для большинства пациентов. Антагонисты витамина К (варфарин) применяются при специфических показаниях (например, тяжелая почечная недостаточность, антифосфолипидный синдром).

Тромболизис и хирургия:
Системный тромболизис рутинно не рекомендуется из-за риска кровотечений. Катетерный управляемый тромболизис или механическая тромбэктомия могут применяться у отобранных пациентов с тяжелым илеофеморальным тромбозом и низким риском кровотечений для спасения конечности и функции клапанов.

Кава-фильтры:
Имплантация фильтра в нижнюю полую вену показана только при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам или рецидиве ТЭЛА на фоне адекватной терапии.

Компрессионная терапия:
Ношение компрессионного трикотажа помогает уменьшить отек и боль, а также является мерой профилактики ПТБ.

Медицинская реабилитация

Реабилитация начинается сразу после купирования острого периода. Ключевой момент — ранняя активизация пациента. Строгий постельный режим при адекватной антикоагуляции не рекомендуется, так как он способствует стазу крови.

Программа реабилитации включает:

• Дозированную ходьбу.
• Лечебную физкультуру (акцент на работу мышечно-венозной помпы голени).
• Постоянное использование компрессионного трикотажа.
• Модификацию образа жизни (борьба с ожирением, отказ от курения).

Профилактика Тромбоза глубоких вен конечностей

Профилактика ВТЭО — важнейшая задача стационарного звена, особенно в хирургии и онкологии.

1. Оценка риска: Использование шкал (например, Caprini для хирургических больных, Padua для терапевтических) для стратификации риска.
2. Методы профилактики:
   • Механические: Эластичные чулки, перемежающаяся пневмокомпрессия. Используются при высоком риске кровотечений или в дополнение к лекарствам.
   • Фармакологические: Профилактические дозы НМГ, НФГ или новых оральных антикоагулянтов в зависимости от клинической ситуации.

Особое внимание уделяется профилактике у пациентов с онкологией, травмами, ортопедическими операциями и беременных женщин.

Организация медицинской помощи

Лечение ТГВ может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре.

• Амбулаторное лечение: Возможно для стабильных пациентов с низким риском осложнений, при условии обеспечения адекватной антикоагуляции (преимущественно ПОАК или НМГ) и возможности регулярного контроля.
• Госпитализация: Показана при массивных проксимальных тромбозах, угрозе синей флегмазии, высоком риске кровотечений, тяжелой сопутствующей патологии, подозрении на ТЭЛА, а также при необходимости применения инвазивных методов лечения (тромболизис, тромбэктомия).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания помощи используются следующие индикаторы:

1. Выполнение ультразвукового дуплексного сканирования при подозрении на ТГВ.
2. Своевременное начало антикоагулянтной терапии (при отсутствии противопоказаний).
3. Корректный подбор дозы антикоагулянта с учетом веса, функции почек и возраста.
4. Назначение компрессионного трикотажа.
5. Оценка рисков рецидива и кровотечения при решении вопроса о длительности терапии.
6. Проведение профилактики ВТЭО у пациентов из групп риска в стационаре.