Травма селезенки у детей клинические рекомендации

Введение

Травма селезенки у детей представляет собой одно из наиболее значимых и часто встречающихся неотложных состояний в детской абдоминальной хирургии. Под этим термином понимается нарушение анатомической целостности капсулы или паренхимы органа, возникшее вследствие внешнего механического воздействия.

В современной медицине подходы к ведению таких пациентов претерпели существенную эволюцию: от тотальных спленэктомий к приоритету органосохраняющих методик. Селезенка играет критическую роль в иммунном статусе растущего организма, выполняя функции фильтрации крови и защиты от инкапсулированных бактерий. Поэтому сохранение органа, когда это возможно, является "золотым стандартом" лечения. Данный материал обобщает современные клинические рекомендации, диагностические алгоритмы и терапевтические стратегии для медицинских специалистов.

Этиология и патогенез

В педиатрической практике закрытые повреждения селезенки преимущественно обусловлены тупой травмой живота. Механизм повреждения тесно связан с анатомо-физиологическими особенностями детского организма. У детей передняя брюшная стенка имеет слабо развитый мышечный каркас, а реберная дуга отличается высокой эластичностью. Вследствие этого органы брюшной полости и забрюшинного пространства обладают меньшей естественной защитой по сравнению со взрослыми.

Основные причины травматизации включают:

• Дорожно-транспортные происшествия (ДТП): Ребенок может пострадать как пешеход (прямой удар), так и как пассажир (инерционная травма от ремня безопасности или удар о конструкции автомобиля).
• Падение с высоты: Здесь действует механизм противоудара, когда инерция движения внутренних органов сохраняется при резкой остановке тела.
• Прямые удары: В контактных видах спорта или при бытовых конфликтах.

Патогенетически разрыв ткани часто происходит в поперечном направлении, что объясняется сегментарным строением сосудистого русла селезенки. Важно отметить, что благодаря независимому кровоснабжению сегментов, даже при фрагментации органа отдельные его участки могут сохранять жизнеспособность, что является обоснованием для парциальных резекций.

Эпидемиология

В структуре всех закрытых травм органов брюшной полости у пациентов детского возраста повреждения селезенки занимают лидирующую позицию, составляя, по разным данным, от 48% до 77% случаев. Статистический анализ показывает, что наиболее частыми механизмами получения травмы являются автоаварии (около четверти всех случаев), падения с различной высоты и направленные удары в область живота. Высокая частота встречаемости диктует необходимость настороженности врачей-хирургов и травматологов при первичном осмотре пострадавшего ребенка.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данная патология кодируется следующим образом:

• S36.0 — Травма селезенки.

Этот код используется для статистического учета и формирования клинико-статистических групп при оказании стационарной помощи.

Классификация заболевания или состояния

Для унификации оценки тяжесть травмы и выбора тактики лечения применяются несколько классификационных систем.

Клинико-анатомическая классификация (по Пугачеву и Финкельсону):
Разделяет повреждения на степени тяжести — от ушибов и поверхностных разрывов капсулы (I степень) до фрагментации (III степень) и полного размозжения органа (IV степень).

Классификация AAST (Американская ассоциация хирургов-травматологов):
Является международным стандартом и базируется на анатомических критериях (глубина разрыва, площадь гематомы):

• I–II класс: Небольшие субкапсулярные гематомы и неглубокие разрывы паренхимы без повреждения крупных сосудов.
• III класс: Более обширные гематомы (более 50% поверхности) или глубокие разрывы.
• IV–V класс: Повреждения, затрагивающие сосудистую ножку, деваскуляризация органа или его полное разрушение («раздробленная селезенка»).

Классификация WSES (Всемирное общество неотложной хирургии):
Интегрирует анатомические данные AAST с гемодинамическим статусом пациента. Это наиболее прикладная система, разделяющая пациентов на группы легкой, средней и тяжелой травмы, что напрямую влияет на решение о необходимости экстренной операции.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления варьируют от стертой симптоматики при незначительных надрывах до картины тяжелого геморрагического шока при массивных разрушениях.

Ключевые симптомы и признаки:

• Болевой синдром: Локализация в левом подреберье, часто с иррадиацией в левое плечо или лопатку (френикус-симптом или симптом Кера).
• Вынужденное положение: Ребенок часто лежит на левом боку с поджатыми ногами. Попытка сменить положение усиливает боль (симптом «Ваньки-встаньки» или Розанова).
• Признаки внутреннего кровотечения: Бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления.
• Локальные изменения: Возможно наличие ссадин или гематом на коже в проекции селезенки. При пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки, однако у детей живот может оставаться мягким даже при наличии гемоперитонеума.

Тяжесть состояния напрямую коррелирует с объемом кровопотери и наличием сочетанных повреждений других органов.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск должен быть быстрым и точным, чтобы определить потребность в хирургическом вмешательстве.

Физикальное обследование:
Оценка витальных функций (пульс, АД) и расчет шокового индекса. Эти параметры критически важны для сортировки пациентов.

Лабораторная диагностика:
Мониторинг уровня гемоглобина и гематокрита. Важно помнить, что в первые часы после травмы показатели «красной крови» могут оставаться в пределах нормы из-за компенсаторных механизмов, поэтому их снижение является отсроченным признаком.

Инструментальные методы:

1. Ультразвуковое исследование (FAST-протокол и расширенное УЗИ): Метод первой линии. Позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости (гемоперитонеум) и визуализировать структурные изменения паренхимы (гематомы, разрывы). Оценивается динамика изменений.
2. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием: «Золотой стандарт» для гемодинамически стабильных пациентов. Дает детальную информацию о глубине разрывов, состоянии сосудистой ножки и наличии экстравазации контраста (признак продолжающегося кровотечения).
3. Диагностическая лапароскопия: Применяется в сомнительных случаях, особенно при подозрении на сочетанную травму, когда неинвазивные методы не дают однозначного ответа.

Лечение заболевания

Выбор лечебной тактики базируется на гемодинамической стабильности пациента, а не только на анатомической картине повреждения.

Консервативное лечение (Неоперативный менеджмент — NOM):
Является приоритетным методом для детей со стабильной гемодинамикой, даже при наличии разрывов высоких степеней (по AAST).

• Условия: Палата интенсивной терапии, строгий постельный режим, постоянный мониторинг витальных функций, динамическое УЗИ-контроль и контроль показателей крови.
• Эффективность: Позволяет сохранить орган в подавляющем большинстве случаев (до 90-95%).

Хирургическое лечение:
Показано при нестабильной гемодинамике (рефрактерный шок), признаках продолжающегося профузного кровотечения, перитоните или сочетанном разрыве полого органа.

Виды оперативных вмешательств:

1. Органосохраняющие операции: Спленорафия (ушивание разрыва), оментоспленорафия (тампонада прядью сальника), применение местных гемостатических материалов (тахокомб, фибриновый клей), перевязка сегментарных сосудов, атипичная резекция.
2. Спленэктомия: Выполняется только при невозможности сохранения органа (размозжение, отрыв от ножки) или критическом состоянии пациента, требующем максимально быстрого гемостаза. При удалении селезенки рекомендуется рассмотреть возможность аутотрансплантации ткани селезенки в большой сальник для частичного сохранения иммунной функции.

Медицинская реабилитация

Пациенты, перенесшие травму селезенки, требуют длительного наблюдения. Особое внимание уделяется детям после спленэктомии.

Основная угроза в отдаленном периоде — постспленэктомический сепсис (OPSI-синдром). Это молниеносная бактериальная инфекция, характеризующаяся высокой летальностью.
Для минимизации рисков необходимы:

• Иммунопрофилактика: Вакцинация против инкапсулированных бактерий (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type B).
• Антибиотикопрофилактика: Длительный прием антибактериальных препаратов (особенно у детей младшего возраста).
• Ограничение физической активности: Временный отказ от контактных видов спорта на срок реабилитации (обычно до полного заживления по данным визуализации).

Профилактика Травмы селезенки у детей

Первичная профилактика направлена на предотвращение травматизма:

• Соблюдение правил дорожного движения, использование детских удерживающих устройств в автомобилях.
• Безопасность в быту и спорте (защитная экипировка).

Вторичная профилактика (после спленэктомии) включает образовательные беседы с родителями и пациентами о рисках инфекционных заболеваний. Пациентам рекомендуется носить медицинский браслет или иметь при себе карту с информацией об отсутствии селезенки, чтобы врачи могли своевременно назначить адекватную терапию при любой лихорадке.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов с подозрением на травму селезенки должна осуществляться в стационары, имеющие возможности для круглосуточного мониторинга, экстренной хирургии и переливания крови.

Показания к госпитализации: Любой факт травмы живота с клиническими или инструментальными признаками повреждения паренхиматозных органов.

Критерии выписки:

• Стабильная гемодинамика без инотропной поддержки.
• Отсутствие падения уровня гемоглобина.
• Купирование болевого синдрома.
• Полное восстановление пассажа по кишечнику и толерантность к энтеральному питанию.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказанной помощи используются следующие индикаторы:

1. Выполнение полного спектра диагностических процедур (УЗИ, КТ при стабильности, контроль гемоглобина/гематокрита) в первые часы поступления.
2. Обоснованный выбор тактики лечения: применение консервативного подхода у стабильных пациентов.
3. Своевременное выполнение оперативного вмешательства при наличии абсолютных показаний (нестабильность гемодинамики, перитонит).
4. Проведение вакцинации и назначение антибиотикопрофилактики пациентам, перенесшим спленэктомию, перед выпиской из стационара.
5. Отсутствие предотвратимых осложнений (вторичные кровотечения, пропущенные повреждения полых органов).