Талассемия клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Талассемии — это обширная и генетически неоднородная группа наследственных заболеваний крови, в основе которых лежит нарушение синтеза одной или нескольких глобиновых цепей, входящих в состав структуры гемоглобина. В результате этого патологического процесса производство нормального гемоглобина либо частично угнетается, либо прекращается полностью. С клинической точки зрения наиболее значимыми формами являются альфа-, бета- и дельта-бета-талассемии. Данные состояния приводят к развитию хронической гемолитической анемии, тяжесть которой варьируется от бессимптомного носительства до состояний, требующих пожизненных гемотрансфузий.

Этиология и патогенез

Генетический фундамент талассемии заложен в мутациях двух основных генных кластеров: альфа-глобинового (на 16-й хромосоме) и бета-глобинового (на 11-й хромосоме). В норме молекула взрослого гемоглобина (HbA) состоит из двух пар цепей — альфа и бета.

Патогенез заболевания обусловлен количественным дисбалансом этих цепей. Когда синтез одной из них снижен, оставшиеся в избытке цепи образуют нестабильные соединения (тетрамеры), которые повреждают мембрану эритроцитов и их предшественников в костном мозге. Это запускает механизмы неэффективного эритропоэза и преждевременного разрушения красных кровяных телец (гемолиза). Хроническая гипоксия тканей заставляет организм компенсаторно расширять зоны кроветворения, что ведет к деформациям скелета и экстрамедуллярному гемопоэзу (образованию очагов кроветворения вне костного мозга, например, в печени или селезенке).

Эпидемиология

Талассемия признана одной из самых распространенных наследственных патологий в мире. Ежегодно на планете рождается около 68 000 детей с выраженными клиническими признаками этого заболевания. Наиболее высокая концентрация носителей гена (до 1,5% мирового населения) наблюдается в регионах Юго-Восточной Азии, Средиземноморья и Ближнего Востока.

В Российской Федерации, согласно актуальным данным профильных регистров, на учете состоит несколько сотен пациентов, преимущественно с большой и промежуточной формами бета-талассемии. Несмотря на то, что заболевание считается редким для северных широт, миграционные процессы способствуют росту выявляемости талассемии во всех регионах страны.

МКБ-10

В международной классификации болезней талассемии кодируются в блоке D56:

• D56.0 — Альфа-талассемия.
• D56.1 — Бета-талассемия (включая большую, малую и промежуточную формы).
• D56.2 — Дельта-бета-талассемия.
• D56.3 — Носительство признака талассемии.
• D56.4 — Наследственное персистирование фетального гемоглобина (НПФГ).
• D56.8 — Другие формы талассемии.
• D56.9 — Талассемия неуточненная.

Классификация заболевания или состояния

Современная медицина классифицирует талассемии не только по генетическому дефекту, но и по клинической потребности в лечении:

1. Трансфузионно зависимые талассемии (ТЗТ): Пациенты нуждаются в регулярных переливаниях крови для поддержания жизни и нормального развития. К этой группе относится большая форма бета-талассемии (анемия Кули) и тяжелые формы гемоглобинопатии H.
2. Трансфузионно независимые талассемии (ТНЗТ): Больные могут поддерживать уровень гемоглобина самостоятельно (обычно 70–90 г/л), однако им могут требоваться эпизодические трансфузии в периоды инфекций, беременности или перед операциями.

По типу пораженной цепи выделяют:

• Альфа-талассемия: от «немого» носительства до водянки плода (несовместимой с жизнью).
• Бета-талассемия: малая (бессимптомная), промежуточная и большая формы.
• Редкие формы: Hb Lepore и дельта-бета-талассемия.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинический спектр чрезвычайно широк. При легких формах симптомы могут отсутствовать вовсе. При тяжелых формах (большая бета-талассемия) первые признаки появляются уже в первом полугодии жизни:

• Нарастающая бледность кожи и слизистых, легкая желтушность (иктеричность).
• Задержка физического и полового развития.
• Увеличение живота за счет гипертрофии селезенки и печени (гепатоспленомегалия).
• «Талассемическое лицо»: специфические изменения черепа из-за разрастания костного мозга (квадратная форма головы, выступающие скулы, седловидная переносица, нарушение прикуса).
• Костные осложнения: остеопороз и патологические переломы.
• Симптомы перегрузки железом: поражение сердца (аритмии, сердечная недостаточность) и эндокринных желез (сахарный диабет, гипотиреоз).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск начинается с оценки анамнеза и рутинных анализов, но требует подтверждения специализированными методами.

1. Общий анализ крови: выявляет гипохромную микроцитарную анемию (низкие показатели MCV и MCH) при нормальном или повышенном уровне эритроцитов. В мазке крови характерны мишеневидные клетки и нормобласты.
2. Биохимический профиль: крайне важно исключить дефицит железа. При талассемии уровень ферритина и насыщение трансферрина железом обычно в норме или повышены (в отличие от железодефицитной анемии).
3. Анализ фракций гемоглобина: «Золотой стандарт» диагностики — электрофорез гемоглобина или высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ). Позволяет выявить повышение HbF и HbA2.
4. Генетическое тестирование: ПЦР-диагностика для поиска мутаций в генах HBA и HBB.
5. Оценка перегрузки железом: МРТ печени и сердца в режиме Т2* — наиболее точный неинвазивный метод определения концентрации железа в органах-мишенях.

Лечение заболевания

Терапевтическая стратегия зависит от формы заболевания.

Трансфузионная программа:
Для пациентов с ТЗТ основой жизни являются регулярные (раз в 2–5 недель) переливания лейкофильтрованной эритроцитной массы. Цель — поддерживать уровень гемоглобина перед трансфузией не ниже 90–105 г/л, что позволяет подавить избыточный костномозговой эритропоэз и избежать костных деформаций.

Хелаторная терапия:
Побочным эффектом частых трансфузий является накопление железа в организме. Для его выведения назначаются хелаторы (например, деферазирокс). Терапию начинают, когда уровень ферритина превышает 1000 нг/мл или после 10–20 гемотрансфузий.

Инновационное лечение:
Препарат луспатерцепт применяется у взрослых пациентов для снижения зависимости от трансфузий путем стимуляции созревания эритроцитов.

Радикальное лечение:
Единственным методом полного излечения на сегодняшний день является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Наилучшие результаты достигаются при проведении ТГСК в раннем возрасте от полностью совместимого родственного донора.

Хирургическое лечение:
Спленэктомия (удаление селезенки) рассматривается в случаях выраженного гиперспленизма, когда потребность в крови резко возрастает, но из-за риска тяжелых инфекций процедуру стараются избегать, особенно у детей до 5 лет.

Медицинская реабилитация

Реабилитационный процесс при талассемии носит комплексный характер. Важнейшее место занимает психологическая поддержка, направленная на принятие диагноза и повышение приверженности к сложному лечению. Для детей важна социальная интеграция и адаптация школьной нагрузки.

Физическая реабилитация включает умеренную активность для поддержания плотности костной ткани. Важным этапом является «переходный период» — подготовка подростка к самостоятельному контролю за лечением при переходе из детской во взрослую медицинскую сеть.

Профилактика Талассемии

Первичная профилактика талассемии заключается в медико-генетическом консультировании. В регионах с высокой распространенностью гена рекомендуется проводить скрининг пар, планирующих беременность. При выявлении носительства у обоих родителей возможна пренатальная диагностика (биопсия ворсин хориона или амниоцентез) или использование программ ЭКО с преимплантационным тестированием.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение осложнений:

• Вакцинация (обязательно против гепатита В, пневмококка и менингококка).
• Строгий контроль уровня железа для профилактики кардиомиопатии и цирроза печени.
• Регулярные осмотры офтальмолога и сурдолога при приеме хелаторов.

Организация медицинской помощи

Помощь пациентам с талассемией должна быть мультидисциплинарной. Ведущая роль принадлежит гематологу, однако в команду должны входить кардиолог, эндокринолог, гастроэнтеролог и медицинский психолог.

Большинство процедур (трансфузии, обследования) проводятся в условиях дневного стационара. Госпитализация в круглосуточный стационар требуется для проведения ТГСК, лечения тяжелых инфекционных осложнений, сердечной декомпенсации или выполнения хирургических вмешательств. Специализированная помощь в России сосредоточена в федеральных центрах (например, НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность ведения пациента оценивается по следующим параметрам:

1. Своевременное выполнение электрофореза гемоглобина и генетического анализа для верификации диагноза.
2. Поддержание целевого уровня гемоглобина на фоне регулярных трансфузий (профилактика анемической гипоксии).
3. Ежегодное проведение МРТ Т2* для мониторинга запасов железа в печени и миокарде.
4. Своевременное назначение и адекватный подбор дозы хелаторной терапии.
5. Регулярный мониторинг функции печени, почек и состояния эндокринной системы.
6. Соблюдение графика вакцинации, особенно у пациентов после спленэктомии.