Срыгивание и руминация новорожденного клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

В современной педиатрической практике функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта занимают одно из ведущих мест среди причин обращения родителей к врачу. Ключевыми состояниями в этой группе у детей раннего возраста являются срыгивание (регургитация) и синдром руминации.

Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в ротоглотку или наружу. Это явление, как правило, не сопровождается напряжением мышц брюшного пресса и вегетативными реакциями, что отличает его от рвоты. В свою очередь, синдром руминации представляет собой специфическое функциональное расстройство, при котором происходит регулярное, не требующее усилий срыгивание недавно съеденной пищи, ее последующее пережевывание и повторное проглатывание либо выплевывание. Важно дифференцировать эти состояния от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой рефлюкс приводит к повреждению слизистой и другим осложнениям.

Этиология и патогенез

В основе развития срыгиваний лежит физиологическая незрелость верхних отделов пищеварительного тракта новорожденного. К анатомо-физиологическим предпосылкам относятся:

• Короткий брюшной сегмент пищевода и слабость нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
• Тупой угол Гиса (угол впадения пищевода в желудок).
• Шарообразная форма желудка и замедленная эвакуация содержимого.

К факторам риска, провоцирующим манифестацию симптомов, относят перинатальную гипоксию, недоношенность, нарушение техники вскармливания (аэрофагия, перекорм), а также повышение внутрибрюшного давления (колики, тугое пеленание).

Патогенез синдрома руминации сложнее и до конца не изучен. Считается, что ключевым механизмом является скоординированное повышение внутрибрюшного давления при одновременном снижении внутригрудного давления на фоне расслабления НПС. Психосоциальные факторы, такие как нарушение эмоционального контакта в семье и сенсорная депривация, также играют существенную роль в развитии данного расстройства.

Эпидемиология

Распространенность функциональных срыгиваний среди младенцев чрезвычайно высока. Согласно различным исследованиям, опирающимся на Римские критерии IV, частота ежедневных эпизодов варьирует от 10% до почти 90% в зависимости от возраста и критериев включения. Пик симптоматики обычно приходится на первые месяцы жизни, с тенденцией к саморазрешению к годовалому возрасту.

Статистика по синдрому руминации менее точна из-за сложностей диагностики. В общей популяции частота встречаемости оценивается в диапазоне от 0,8% до 10%, однако многие случаи остаются нераспознанными или ошибочно трактуются как резистентная форма ГЭРБ.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данная патология кодируется следующим образом:

• P92.1 — Срыгивание и руминация новорожденного.

Классификация заболевания или состояния

Согласно современным международным консенсусам, подходы к классификации различаются в зависимости от профиля специалиста:

1. Гастроэнтерологический подход (Римские критерии IV): Относит срыгивания и руминацию к категории функциональных гастродуоденальных расстройств.
2. Психиатрический подход (DSM-5): Рассматривает руминацию в рамках расстройств приема пищи и пищевого поведения.

Для оценки тяжести срыгиваний в клинической практике используется 5-балльная шкала, разработанная экспертами ESPGHAN, где 0 баллов — полное отсутствие симптомов, а 5 баллов — срыгивание более половины объема питания практически после каждого кормления.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления вариабельны, однако для руминации характерен специфический паттерн поведения. Младенец может выгибать спину, запрокидывать голову и совершать сосательные движения языком, инициируя рефлюкс. Срыгиваемые массы при этом идентичны по вкусу и консистенции только что съеденной пище, так как процесс происходит вскоре после кормления.

При сборе анамнеза и осмотре критически важно выявлять «синдром красных флагов» — симптомы тревоги, указывающие на органическую патологию:

• Начало срыгиваний позже 6 месяцев или острое начало на 1-2 неделе жизни.
• Рвота фонтаном, примесь крови или желчи.
• Задержка физического развития, потеря массы тела.
• Респираторные симптомы (хрипы, апноэ, кашель).
• Неврологическая симптоматика (выбухание родничка, судороги, синдром Сандифера).

Обычно функциональные срыгивания не причиняют ребенку дискомфорта («счастливый плевун»), тогда как наличие плача, отказа от еды и боли требует исключения ГЭРБ или хирургической патологии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен в первую очередь на исключение органических причин.

1. Анамнез и физикальный осмотр: Оценка техники кормления, режима, прибавок в весе, психоэмоционального климата в семье.
2. Лабораторная диагностика: Рутинно не требуется. При наличии «красных флагов» показан клинический анализ крови, оценка кислотно-основного состояния и электролитов для исключения метаболических нарушений и инфекций.
3. Инструментальные методы:
   • УЗИ органов брюшной полости: скрининговый метод для исключения пилоростеноза и аномалий развития.
   • Рентгеноскопия с контрастированием: применяется при подозрении на пороки развития (мальротация, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
   • ЭГДС (гастроскопия): необходима для оценки состояния слизистой оболочки при подозрении на эзофагит или структурные аномалии.
   • Манометрия пищевода высокого разрешения (HRM): «золотой стандарт» для оценки моторики и подтверждения диагноза руминации при неэффективности стандартной терапии.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика базируется на ступенчатом подходе и разъяснительной работе с родителями. Медикаментозное лечение назначается крайне редко.

1. Постуральная терапия:
Рекомендуется удерживать ребенка в вертикальном положении под углом 45–60 градусов в течение 20–30 минут после кормления. Спать ребенку рекомендуется на спине с приподнятым головным концом кроватки. Положение на животе во время сна не рекомендовано из-за риска СВДС.

2. Диетотерапия:

• Грудное вскармливание: Продолжение кормления грудью с коррекцией техники прикладывания. Исключение перекорма.
• Искусственное вскармливание: Переход на специализированные антирефлюксные (АР) смеси, содержащие загустители (камедь рожкового дерева или крахмал). Загуститель повышает вязкость пищевого комка, препятствуя забросу.
• При аллергии к белкам коровьего молока: При неэффективности АР-смесей и наличии признаков атопии целесообразен перевод на смеси на основе глубокого гидролизата белка на срок 2–4 недели с оценкой эффекта.

Хирургическое лечение при функциональных расстройствах не применяется.

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация не требуется. Основной упор делается на амбулаторное наблюдение педиатром, контроль нутритивного статуса и психологическую поддержку семьи. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, симптомы купируются самостоятельно к 12–15 месяцам жизни.

Профилактика Срыгивания и руминация новорожденного

Первичная профилактика включает:

• Антенатальную охрану плода для предотвращения гипоксии.
• Поддержку грудного вскармливания.
• Обучение родителей правильной технике кормления и ухода за новорожденным.
• Создание благоприятной психоэмоциональной атмосферы вокруг ребенка, исключение стрессов и эмоционального пренебрежения.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений (аспирации, эзофагита) путем своевременной коррекции питания и положения тела.

Организация медицинской помощи

Помощь оказывается амбулаторно врачом-педиатром. Консультации узких специалистов (гастроэнтеролога, хирурга, невролога) показаны при наличии симптомов тревоги или резистентности к терапии.

Показания к госпитализации:

• Неукротимая рвота/срыгивания, ведущие к дегидратации и потере веса.
• Наличие крови в рвотных массах.
• Апноэ или аспирация на фоне срыгивания.
• Подозрение на острую хирургическую патологию или тяжелые метаболические нарушения.

Выписка осуществляется после купирования угрожающих симптомов, стабилизации веса и исключения органической природы заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности ведения пациента используются следующие критерии:

1. Проведен полный физикальный осмотр с оценкой антропометрии.
2. Выполнен необходимый минимум лабораторных исследований (ОАК) при наличии показаний.
3. Исключены критические состояния (метаболические нарушения, хирургическая патология) при наличии «красных флагов» (УЗИ, рентген, ЭГДС по показаниям).
4. Назначена адекватная постуральная коррекция.
5. Проведена коррекция питания (подбор смеси или оптимизация ГВ) в соответствии с клиническими рекомендациями.