Системный склероз клинические рекомендации

Введение — определение заболевания

Ювенильный системный склероз (ЮСС) представляет собой тяжелую мультисистемную патологию соединительной ткани. Основу заболевания составляет специфическое сочетание генерализованного поражения сосудов (васкулопатии) с избыточным накоплением коллагена и фиброзными изменениями кожи, подкожной клетчатки и стромы внутренних органов. В педиатрической практике системная склеродермия признана одним из наиболее серьезных ревматических заболеваний, способных приводить к прогрессирующей дисфункции легких, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта, что определяет высокую значимость своевременной диагностики и агрессивного терапевтического вмешательства.

Этиология и патогенез

Современная медицинская наука относит системный склероз к заболеваниям с неуточненной этиологией. Считается, что патологический процесс запускается сложным взаимодействием генетической предрасположенности и триггерных факторов внешней среды (инфекции, химические воздействия, стресс).

Патогенетический механизм базируется на «триаде» нарушений:

1. Васкулопатия: повреждение эндотелия мелких сосудов ведет к их сужению и облитерации, вызывая ишемию тканей.
2. Аутоиммунные реакции: активация Т- и В-лимфоцитов сопровождается выработкой специфических антинуклеарных антител.
3. Фиброз: ключевым событием является патологическая активация фибробластов, которые трансформируются в миофибробласты и начинают бесконтрольный синтез белков экстрацеллюлярного матрикса. Этот процесс завершается замещением функциональной ткани органов грубой соединительной тканью.

Эпидемиология

Ювенильный системный склероз — крайне редкая патология в детской популяции. Статистические данные указывают на заболеваемость на уровне 0,27 случая на 1 миллион детей в год. Болезнь чаще дебютирует в возрасте от 10 до 16 лет (средний возраст начала — около 8 лет). Среди пациентов наблюдается выраженное преобладание лиц женского пола (соотношение девочек к мальчикам составляет примерно 4:1). Доля детей среди всех пациентов с системным склерозом не превышает 2-3%.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание относится к разделу «Системные поражения соединительной ткани» и кодируется в рубрике M34:

• M34.0 Прогрессирующий системный склероз;
• M34.8 Другие формы системного склероза;
• M34.9 Системный склероз неуточненный.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике выделяют несколько основных форм системного склероза:

1. Диффузная форма: характеризуется стремительным поражением кожи (туловище, проксимальные отделы конечностей) и ранним вовлечением внутренних органов.
2. Лимитированная форма: кожные изменения ограничены дистальными отделами конечностей и лицом. Часто протекает в виде CREST-синдрома (кальциноз, феномен Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии).
3. Перекрестные формы (Overlap-синдромы): сочетание признаков склеродермии с симптомами дерматомиозита, системной красной волчанки или ревматоидного артрита.

Также оценивается степень активности заболевания (I — низкая, II — умеренная, III — высокая), что критически важно для выбора интенсивности терапии.

Клиническая картина заболевания или состояния

Спектр клинических проявлений ЮСС крайне широк:

• Кожный синдром: проходит стадии плотного отека, индурации (уплотнения) и атрофии. Характерна «маскообразность» лица, симптом «кисета» вокруг рта, склеродактилия.
• Феномен Рейно: приступообразная ишемия пальцев (побеление, цианоз, покраснение) под воздействием холода или стресса. У детей может сопровождаться дигитальными язвами и рубчиками.
• Опорно-двигательный аппарат: стойкие контрактуры суставов, мышечная слабость (миопатия), резорбция концевых фаланг (акроостеолиз).
• Внутренние органы:
  • ЖКТ: нарушение глотания (дисфагия), рефлюкс-эзофагит, снижение моторики кишечника.
  • Легкие: интерстициальное поражение (фиброз) и легочная артериальная гипертензия.
  • Сердце: нарушения ритма, фиброз миокарда, перикардит.
  • Почки: склеродермический почечный криз (злокачественная гипертензия и острая почечная недостаточность) — редкое, но опасное осложнение.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск при ЮСС требует комплексного междисциплинарного подхода.

Лабораторные методы:

• Определение антинуклеарного фактора (АНФ) на клеточной линии HEp-2.
• Поиск специфических маркеров: антитела к Scl-70 (топоизомеразе I), антицентромерные антитела, анти-РНП.
• Оценка активности воспаления (СОЭ, СРБ).

Инструментальные методы:

• Капилляроскопия ногтевого ложа: ключевой метод оценки микроциркуляции, позволяющий выявить расширение капилляров и аваскулярные поля.
• КТ высокого разрешения (ВРКТ): «золотой стандарт» для раннего обнаружения интерстициального поражения легких.
• ЭхоКГ: контроль давления в легочной артерии и оценка функции миокарда.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): выявление гипотонии пищевода и эрозивных изменений.

Диагноз устанавливается на основании критериев Zulian (2007), где обязательным (большим) признаком является проксимальная склеродермия.

Лечение заболевания

Терапия ЮСС направлена на подавление иммунного воспаления, замедление фиброзирования и коррекцию сосудистых нарушений.

1. Глюкокортикоиды (ГК): применяются при высокой активности (миозит, серозит), однако требуют осторожности из-за риска провокации почечного криза при высоких дозах.
2. Иммуносупрессивная терапия:
   • Метотрексат: препарат выбора при кожных и суставных поражениях.
   • Микофенолата мофетил: эффективен при интерстициальном поражении легких.
   • Циклофосфамид: используется в качестве терапии «индукции» при тяжелых висцеральных поражениях.
3. Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП): ритуксимаб, тоцилизумаб и абатацепт показывают обнадеживающие результаты при агрессивном течении болезни.
4. Сосудистая терапия: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), ингибиторы ФДЭ-5, аналоги простагландина (алпростадил) и антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан).
5. Нефропротекция: обязательное назначение ингибиторов АПФ при признаках поражения почек.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия при ЮСС должны быть постоянными и многокомпонентными. Основная цель — сохранение подвижности суставов и профилактика инвалидизирующих контрактур. Программа включает:

• Лечебную физкультуру (ЛФК) с акцентом на растяжку кожи и суставов.
• Массаж и физиотерапию в периоды низкой активности.
• Эрготерапию для адаптации ребенка к повседневной жизни.
• Психологическую поддержку для пациента и его семьи, направленную на повышение приверженности к длительному лечению.

Профилактика Системного склероза

Первичная профилактика системного склероза не разработана ввиду неизвестной этиологии. Вторичная профилактика нацелена на предупреждение обострений:

• Строгий температурный режим (избегание переохлаждения, ношение теплых перчаток).
• Защита кожи от прямых солнечных лучей.
• Исключение курения (в том числе пассивного).
• Ограничение стрессовых нагрузок.
• Регулярный мониторинг функции легких и сердца даже при видимом благополучии.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь детям с системной склеродермией оказывается в специализированных ревматологических отделениях. Первичная диагностика и подбор терапии проводятся в условиях стационара. После стабилизации состояния пациент подлежит пожизненному диспансерному наблюдению у детского ревматолога. Регулярность осмотров — не реже одного раза в 3–6 месяцев, в зависимости от активности болезни и сложности проводимой терапии (особенно при использовании ГИБП).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность лечения оценивается по следующим критериям:

1. Отсутствие прогрессирования кожной индурации (стабилизация кожного счета).
2. Нормализация или значительное снижение уровней маркеров воспаления.
3. Стабилизация показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ) и диффузионной способности легких.
4. Отсутствие новых зон аваскуляризации по данным капилляроскопии.
5. Достижение клинико-лабораторной ремиссии или минимальной активности заболевания.
6. Минимизация побочных эффектов агрессивной иммуносупрессивной терапии.