Системная красная волчанка клинические рекомендации

Введение

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся системным воспалением и поражением различных органов и тканей. СКВ относится к группе диффузных болезней соединительной ткани и отличается полиморфностью клинических проявлений и вариабельностью течения. В клинической практике СКВ часто сочетается с другими аутоиммунными состояниями, такими как антифосфолипидный синдром (АФС) и гемофагоцитарный синдром (ГФС), что усложняет диагностику и лечение. Данный обзор предназначен для медицинских специалистов и представляет собой современное понимание СКВ, ее диагностики и лечения, а также сопутствующих состояний, опираясь на актуальные клинические рекомендации и научные данные.

Этиология и патогенез

Этиология СКВ до конца не изучена, однако заболевание рассматривается как мультифакторное, в развитии которого играют роль генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды и иммунологические нарушения.

Генетическая предрасположенность: Наследственность играет значимую роль в развитии СКВ. Установлена ассоциация с определенными генами главного комплекса гистосовместимости (HLA), в частности HLA-DR2 и HLA-DR3. Генетические факторы влияют на иммунный ответ и предрасположенность к аутоиммунным реакциям.

Факторы окружающей среды: Различные внешние факторы могут провоцировать развитие СКВ у генетически предрасположенных лиц. К ним относятся:

• Ультрафиолетовое излучение: Солнечный свет может вызывать обострения СКВ и инициировать заболевание у предрасположенных индивидов.
• Вирусные инфекции: Вирусы, такие как вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и другие, могут быть триггерами СКВ, вызывая молекулярную мимикрию или персистенцию вируса в иммунной системе.
• Лекарственные препараты: Некоторые лекарства, например, гидралазин, прокаинамид и изониазид, могут индуцировать лекарственную волчанку, которая часто обратима после отмены препарата, но в редких случаях может переходить в идиопатическую СКВ.
• Курение: Связывают с повышенным риском развития и более тяжелым течением СКВ.

Патогенез: В основе патогенеза СКВ лежит нарушение иммунной регуляции, приводящее к аутоиммунным реакциям. Ключевые механизмы включают:

• Нарушение толерантности к собственным антигенам: Снижение функции Т-регуляторных клеток и дефекты апоптоза приводят к выживанию аутореактивных лимфоцитов.
• Гиперактивация B-лимфоцитов: Усиленная продукция аутоантител к различным компонентам ядра клетки (ДНК, РНК, ядерные белки), цитоплазмы и клеточной мембраны.
• Формирование иммунных комплексов: Аутоантитела связываются с антигенами, образуя иммунные комплексы, которые откладываются в различных органах и тканях (почки, кожа, сосуды, суставы), вызывая воспаление и повреждение.
• Активация комплемента: Отложение иммунных комплексов активирует систему комплемента, что усиливает воспалительный процесс и повреждение тканей.
• Воспалительные цитокины: Дисбаланс цитокинов, в частности увеличение продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкинов, TNF-α) и снижение противовоспалительных цитокинов, способствует хроническому воспалению.

Эпидемиология

СКВ – относительно распространенное аутоиммунное заболевание, особенно среди женщин репродуктивного возраста.

• Распространенность: Встречается во всем мире, с вариациями в зависимости от географического региона и этнической принадлежности. Распространенность в Европе и Северной Америке оценивается в 20-150 случаев на 100 000 населения. В некоторых этнических группах, например, у афроамериканцев и азиатов, распространенность выше.
• Заболеваемость: Ежегодная заболеваемость варьирует от 1 до 10 случаев на 100 000 населения.
• Возраст и пол: Наиболее часто дебютирует в возрасте 15-45 лет. Женщины болеют в 9-10 раз чаще мужчин, что связывают с влиянием половых гормонов на иммунную систему. В детском и пожилом возрасте соотношение мужчин и женщин приближается к 1:3.
• Этнические различия: СКВ чаще и тяжелее протекает у афроамериканцев, латиноамериканцев, азиатов и коренных жителей Америки по сравнению с европеоидной расой.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) системная красная волчанка кодируется в разделе "Диффузные болезни соединительной ткани" под кодом M32. В зависимости от формы и клинических проявлений могут использоваться уточняющие коды:

• M32.0 – Лекарственная волчанка, вызванная лекарственными средствами.
• M32.1 – Системная красная волчанка с поражением органов или систем.
• M32.8 – Другие уточненные формы системной красной волчанки.
• M32.9 – Системная красная волчанка неуточненная.

Антифосфолипидный синдром (АФС) классифицируется как D68.6 – Другие уточненные формы тромбофилии. Гемофагоцитарный синдром (ГФС) имеет код D76.2 – Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз и синдром активации макрофагов. При вторичном ГФС, связанном с СКВ, кодирование может быть комбинированным, указывая как основное заболевание (СКВ), так и ГФС.

Классификация заболевания или состояния

Классификации СКВ используются для стандартизации описания заболевания, определения прогноза и выбора тактики лечения. Существуют различные классификационные подходы, учитывающие клинические проявления, активность заболевания и наличие осложнений.

По клиническим формам:

• Острая СКВ: Характеризуется быстрым началом, выраженными системными проявлениями и высокой активностью.
• Подострая СКВ: Течение менее острое, с волнообразным характером обострений и ремиссий.
• Хроническая СКВ: Длительное, вялое течение с постепенным развитием органных поражений.

По преобладанию органных поражений:

• Кожная СКВ: Преимущественно поражение кожи и слизистых оболочек.
• Суставная СКВ: Преобладание артрита и артралгий.
• Люпус-нефрит: Поражение почек, является одним из наиболее серьезных проявлений СКВ.
• Нейролюпус: Поражение центральной и периферической нервной системы.
• Гематологическая СКВ: Аутоиммунная цитопения (анемия, тромбоцитопения, лейкопения).
• Серозит: Перикардит, плеврит, перитонит.

По степени активности: Активность СКВ оценивается с использованием различных индексов, таких как SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) и BILAG (British Isles Lupus Assessment Group). Выделяют:

• Высокая активность: Выраженные клинические и лабораторные признаки воспаления, новые или обострение существующих органных поражений.
• Умеренная активность: Умеренные клинические и лабораторные проявления.
• Низкая активность: Минимальные проявления заболевания.
• Ремиссия: Отсутствие клинических и лабораторных признаков активности заболевания.

Классификация люпус-нефрита: Для оценки прогноза и выбора лечения люпус-нефрит классифицируют на основании морфологических изменений, выявленных при биопсии почки (классификация ISN/RPS 2003, обновленная 2018). Классы I-VI отражают степень и характер поражения клубочков и сосудов почек.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина СКВ крайне разнообразна и может включать практически любые органы и системы. Симптомы могут варьировать от легких до жизнеугрожающих и меняться в течение времени.

Общие симптомы: Утомляемость, лихорадка, потеря веса, общее недомогание.

Кожные и слизистые проявления:

• "Волчаночная бабочка": Эритематозная сыпь на скулах и переносице, напоминающая бабочку.
• Дискоидная сыпь: Хронические дисковидные бляшки с шелушением и рубцеванием.
• Фотосенсибилизация: Повышенная чувствительность кожи к солнечному свету с появлением или обострением кожных высыпаний.
• Язвы слизистых оболочек: Безболезненные язвы в полости рта и носа.
• Алопеция: Выпадение волос, часто очаговое или диффузное.
• Феномен Рейно: Вазоспазм мелких сосудов пальцев рук и ног в ответ на холод или стресс, проявляющийся изменением окраски кожи (побледнение, посинение, покраснение).

Опорно-двигательная система:

• Артрит: Симметричный полиартрит, чаще поражающий мелкие суставы кистей, лучезапястные и коленные суставы. Характерны боли, утренняя скованность, припухлость суставов. Деформации суставов, как правило, не развиваются (неэрозивный артрит).
• Миалгии и миозиты: Мышечные боли и слабость, в редких случаях воспаление мышц.

Почки (Люпус-нефрит): Поражение почек встречается у большинства пациентов с СКВ и является важным фактором прогноза. Проявления могут варьировать от бессимптомной протеинурии и гематурии до нефротического синдрома и быстропрогрессирующей почечной недостаточности.

Сердечно-сосудистая система:

• Перикардит: Воспаление перикарда, проявляется болями в груди, шумом трения перикарда.
• Миокардит: Воспаление миокарда, может приводить к сердечной недостаточности и нарушениям ритма.
• Эндокардит Либмана-Сакса: Неинфекционный эндокардит с вегетациями на клапанах сердца.
• Ускоренный атеросклероз: Повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний из-за хронического воспаления и побочных эффектов лечения.

Дыхательная система:

• Плеврит: Воспаление плевры, проявляется болями в груди, усиливающимися при дыхании, и одышкой.
• Люпус-пневмонит: Воспаление легочной ткани, может приводить к кашлю, одышке, дыхательной недостаточности.
• Легочная гипертензия: Повышение давления в легочной артерии, серьезное осложнение СКВ.

Нервная система (Нейролюпус): Поражение нервной системы может быть разнообразным и включать:

• Центральная нервная система: Головные боли, когнитивные нарушения, депрессия, психозы, эпилептические припадки, инсульты, хорея, миелит.
• Периферическая нервная система: Периферическая нейропатия (моно- или полинейропатия).

Гематологические нарушения:

• Анемия: Хроническая болезнь-ассоциированная анемия, гемолитическая анемия (аутоиммунная).
• Лейкопения: Снижение количества лейкоцитов, чаще лимфопения.
• Тромбоцитопения: Снижение количества тромбоцитов, может быть аутоиммунной или связанной с АФС.
• Антифосфолипидный синдром (АФС): Сочетание венозных и/или артериальных тромбозов, акушерских осложнений (потери беременности) и наличия антифосфолипидных антител. АФС может быть первичным или вторичным, ассоциированным с СКВ.

Желудочно-кишечный тракт: Редко, но могут быть поражения ЖКТ, включая серозит брюшины (перитонит), васкулит кишечника, панкреатит.

Другие проявления: Синдром Шегрена (сухость глаз и рта), лимфаденопатия, васкулит.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика СКВ основана на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных данных. Не существует единого патогномоничного теста, поэтому диагноз устанавливается на основании критериев классификации и исключения других заболеваний.

Анамнез и физикальное обследование: Важно уточнить жалобы пациента, анамнез заболевания и жизни, факторы риска, наличие сопутствующих заболеваний. При физикальном обследовании оценивают состояние кожи и слизистых, суставов, сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной системы, почек и других органов.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: Выявляет анемию, лейкопению, тромбоцитопению.
• Общий анализ мочи: Протеинурия, гематурия, цилиндрурия – признаки поражения почек.
• Биохимический анализ крови: Оценка функции почек (креатинин, мочевина), печени (АЛТ, АСТ, билирубин), острофазовые показатели (С-реактивный белок, СОЭ), уровень общего белка и альбумина.
• Иммунологические исследования:
  • Антинуклеарный фактор (АНФ): Высокочувствительный, но неспецифичный тест. Положительный АНФ требует дальнейшего углубленного обследования.
  • Антитела к двуспиральной ДНК (анти-dsDNA): Специфичны для СКВ, коррелируют с активностью заболевания, особенно люпус-нефрита.
  • Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам (ENA): Анти-Sm, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, анти-RNP. Имеют прогностическое значение и ассоциированы с определенными клиническими проявлениями.
  • Антифосфолипидные антитела (АФА): Волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела, антитела к β2-гликопротеину-I. Используются для диагностики АФС.
  • Компоненты комплемента (C3, C4): Снижение уровня комплемента наблюдается при активной СКВ, особенно при люпус-нефрите.
  • Прямая реакция Кумбса: Для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии.

Инструментальные исследования:

• Рентгенография суставов и органов грудной клетки: Для оценки состояния суставов, выявления плеврита, пневмонита, кардиомегалии.
• Электрокардиография (ЭКГ): Для выявления нарушений ритма, признаков перикардита, миокардита.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Для оценки функции сердца, выявления перикардиального выпота, вегетаций на клапанах.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек: Для оценки размеров и структуры органов, выявления патологических изменений.
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости: Для более детальной визуализации внутренних органов.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга: При подозрении на нейролюпус.
• Биопсия почки: "Золотой стандарт" диагностики люпус-нефрита, позволяет определить класс нефрита и выбрать тактику лечения.
• Биопсия кожи: При дискоидной или других кожных формах СКВ для гистологического подтверждения диагноза.

Критерии диагностики СКВ: Для стандартизации диагностики и включения пациентов в клинические исследования используются классификационные критерии. Наиболее распространены критерии ACR (American College of Rheumatology) 1997 года и критерии SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) 2012 года. Критерии SLICC более чувствительные и включают иммунологические критерии. Для постановки диагноза необходимо наличие определенного количества критериев, как клинических, так и иммунологических.

Лечение заболевания

Лечение СКВ направлено на достижение и поддержание ремиссии, предотвращение органных повреждений, улучшение качества жизни пациентов и снижение риска осложнений. Лечение должно быть индивидуализированным и зависеть от активности заболевания, формы СКВ, поражения органов и систем, а также сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Применяются для симптоматического лечения артралгий, артрита, серозитов легкой и средней степени тяжести. Следует учитывать риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы.

• Гидроксихлорохин: Базисный препарат для лечения СКВ, эффективен при кожных проявлениях, артрите, серозитах, снижает риск обострений и тромбозов. Требует регулярного офтальмологического контроля из-за риска ретинопатии.

• Глюкокортикостероиды (ГКС): Применяются для купирования обострений, лечения тяжелых органных поражений (люпус-нефрит, нейролюпус, гематологические нарушения). Дозы и путь введения (перорально, внутривенно) зависят от тяжести состояния. Длительное применение ГКС требует контроля побочных эффектов и постепенного снижения дозы.

• Иммунодепрессанты: Применяются для поддержания ремиссии, снижения дозы ГКС и лечения тяжелых органных поражений. К основным иммунодепрессантам относятся:

  • Метотрексат: Эффективен при артрите, кожных проявлениях.
  • Азатиоприн: Используется для лечения люпус-нефрита, поддерживающей терапии.
  • Микофенолата мофетил: Высокоэффективен при люпус-нефрите, нейролюпусе.
  • Циклофосфамид: Применяется при тяжелых формах люпус-нефрита, нейролюпусе, гематологических кризах. Используется в виде пульс-терапии или перорально.
  • Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин, такролимус): Могут использоваться при люпус-нефрите, особенно в комбинации с другими иммунодепрессантами.

• Биологические препараты: Таргетная терапия, направленная на определенные звенья иммунной системы.

  • Белимумаб: Моноклональное антитело к BAFF (B-cell activating factor), снижает активность В-лимфоцитов и продукцию аутоантител. Применяется при умеренной и высокой активности СКВ, в том числе люпус-нефрите.
  • Ритуксимаб: Моноклональное антитело к CD20, вызывает истощение В-лимфоцитов. Эффективен при резистентных формах СКВ, люпус-нефрите, гематологических нарушениях.
  • Анакинра, канакинумаб: Ингибиторы интерлейкина-1, исследуются в лечении СКВ, особенно при серозитах и системных проявлениях.
  • Тофацитиниб: Ингибитор янус-киназ (JAK-ингибитор), исследуется в лечении СКВ.

• Антикоагулянты и антиагреганты: При наличии АФС или повышенном риске тромбозов назначаются антикоагулянты (варфарин, низкомолекулярные гепарины, прямые оральные антикоагулянты) и антиагреганты (аспирин).

• Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II: При люпус-нефрите для нефропротекции и контроля артериального давления.

• Препараты кальция и витамина D: Для профилактики остеопороза, вызванного ГКС терапией.

• Противовирусные препараты, антибиотики, противогрибковые препараты: Для лечения инфекций, которые часто встречаются у пациентов с СКВ из-за иммуносупрессии.

Немедикаментозное лечение:

• Образ жизни: Рекомендации по режиму труда и отдыха, избегание стрессов, умеренная физическая активность, отказ от курения, защита от солнца (использование солнцезащитных кремов, ношение защитной одежды).
• Диета: Сбалансированное питание с ограничением соли, насыщенных жиров, достаточным количеством белка и кальция. Индивидуальные рекомендации в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний (диабет, гипертония, почечная недостаточность).
• Психологическая поддержка: Психотерапия, группы поддержки для улучшения психологического состояния и адаптации к хроническому заболеванию.
• Физиотерапия и лечебная физкультура: Для поддержания функции суставов и мышц, уменьшения боли и усталости.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в комплексном ведении пациентов с СКВ. Цели реабилитации:

• Уменьшение боли и усталости.
• Поддержание и улучшение функции суставов и мышц.
• Улучшение функциональной активности и качества жизни.
• Адаптация к хроническому заболеванию и улучшение психологического состояния.

Методы медицинской реабилитации:

• Лечебная физкультура (ЛФК): Индивидуально подобранные комплексы упражнений, направленные на укрепление мышц, увеличение подвижности суставов, улучшение кардиореспираторной выносливости.
• Физиотерапия: Электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, ультразвуковая терапия для уменьшения боли и воспаления.
• Массаж: Для расслабления мышц, улучшения кровообращения и уменьшения боли.
• Эрготерапия: Обучение навыкам самообслуживания, адаптация окружающей среды для облегчения повседневной деятельности.
• Психологическая реабилитация: Индивидуальные и групповые психотерапевтические сеансы, тренинги, направленные на снижение тревожности, депрессии, повышение самооценки и адаптацию к заболеванию.
• Санаторно-курортное лечение: В период ремиссии возможно санаторно-курортное лечение в специализированных ревматологических санаториях с применением природных лечебных факторов (минеральные воды, грязи, климатотерапия). Противопоказаны санатории с интенсивным солнечным излучением.

Профилактика Системной красной волчанки

Первичной профилактики СКВ не существует, так как этиология заболевания до конца не ясна. Вторичная профилактика направлена на предотвращение обострений и осложнений у пациентов с установленным диагнозом СКВ.

Меры вторичной профилактики:

• Регулярное наблюдение ревматолога: Контроль активности заболевания, своевременная коррекция терапии.
• Избегание триггерных факторов: Защита от ультрафиолетового излучения (солнцезащитные кремы, защитная одежда), отказ от курения, избегание переохлаждений и стрессов, своевременное лечение инфекций.
• Соблюдение рекомендаций по медикаментозной терапии: Регулярный прием базисных препаратов (гидроксихлорохин), контроль побочных эффектов лекарств.
• Вакцинация: Профилактическая вакцинация от гриппа, пневмококковой инфекции (неживыми вакцинами) для снижения риска инфекционных осложнений. Живые вакцины противопоказаны пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию.
• Профилактика остеопороза: При длительном приеме ГКС – препараты кальция и витамина D, регулярная денситометрия.
• Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Контроль артериального давления, уровня холестерина, отказ от курения, здоровый образ жизни.
• Ранняя диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений: АФС, ГФС, инфекции, сердечно-сосудистые заболевания, почечная недостаточность.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи пациентам с СКВ осуществляется на различных уровнях системы здравоохранения.

• Первичная медико-санитарная помощь: Врачи общей практики (терапевты) могут заподозрить СКВ на основании клинических симптомов и направить пациента к ревматологу.
• Специализированная медицинская помощь: Ревматологи осуществляют диагностику, лечение и диспансерное наблюдение пациентов с СКВ. Лечение может проводиться как амбулаторно, так и в условиях стационара (ревматологические отделения).
• Высокотехнологичная медицинская помощь: При тяжелых формах СКВ, требующих применения биологических препаратов или сложных методов лечения (например, пульс-терапия циклофосфамидом, плазмаферез), медицинская помощь может оказываться в специализированных центрах ревматологии, в том числе федерального уровня.
• Мультидисциплинарный подход: Ведение пациентов с СКВ часто требует участия врачей различных специальностей: ревматологов, нефрологов, кардиологов, неврологов, дерматологов, пульмонологов, гематологов, психологов и других.
• Диспансерное наблюдение: Пациенты с СКВ нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении ревматологом с регулярными осмотрами, лабораторными и инструментальными исследованиями для контроля активности заболевания, оценки эффективности лечения и своевременного выявления осложнений.

Показания к госпитализации:

• Подозрение на СКВ с выраженной активностью.
• Установленный диагноз СКВ в стадии обострения.
• Развитие тяжелых органных поражений (люпус-нефрит, нейролюпус, гематологические кризы, серозиты, пневмонит).
• Необходимость проведения интенсивной терапии (пульс-терапия ГКС, циклофосфамидом, плазмаферез, биологическая терапия).
• Развитие осложнений лечения (тяжелые инфекции, побочные эффекты лекарств).
• Необходимость уточнения диагноза и проведения углубленного обследования.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при СКВ включают показатели, отражающие своевременность диагностики, адекватность лечения, эффективность терапии и качество жизни пациентов.

Критерии качества первичной диагностики:

• Проведение АНФ-теста при наличии клинических признаков, подозрительных на СКВ.
• Выполнение расширенного иммунологического обследования при положительном АНФ-тесте.
• Своевременная консультация ревматолога при подозрении на СКВ.
• Установление диагноза СКВ в соответствии с классификационными критериями.

Критерии качества лечения:

• Индивидуализация лечения с учетом активности заболевания, органных поражений и сопутствующих заболеваний.
• Назначение базисной терапии (гидроксихлорохин) при отсутствии противопоказаний.
• Своевременное назначение ГКС и иммунодепрессантов при обострениях и тяжелых органных поражениях.
• Мониторинг эффективности и безопасности терапии, своевременная коррекция лечения.
• Достижение и поддержание ремиссии или низкой активности заболевания.
• Проведение мероприятий по профилактике осложнений СКВ и побочных эффектов лечения (профилактика инфекций, остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний).
• Оценка качества жизни пациентов с использованием опросников.

Критерии качества диспансерного наблюдения:

• Регулярность диспансерных осмотров ревматологом.
• Проведение плановых лабораторных и инструментальных исследований для контроля активности заболевания и выявления осложнений.
• Оценка приверженности пациента к лечению и соблюдению рекомендаций.
• **Обучение пациента принципам самопомощи и управления заболеванием.