Синдром поликистозных яичников клинические рекомендации

Введение

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) представляет собой сложное, полигенное эндокринное заболевание, формирование которого обусловлено взаимодействием генетических предрасположенностей и эпигенетических модификаций. Клинические проявления, диагностические подходы и лечебные стратегии при СПЯ могут существенно варьировать в зависимости от возрастного периода женщины – от менархе до менопаузального перехода. СПЯ характеризуется комплексом репродуктивных, метаболических и психологических нарушений. У девушек-подростков диагноз СПЯ устанавливается при сочетании признаков избытка андрогенов (клинических или лабораторных) с нерегулярным менструальным циклом, начиная с периода менархе.

Этиология и патогенез

СПЯ является одним из наиболее распространенных эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста. Это состояние ассоциировано с повышенным риском развития бесплодия, андрогензависимых дерматопатий (таких как акне, гирсутизм, алопеция), нарушений углеводного обмена (включая нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа), дислипидемий, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперпластических процессов эндометрия, а также психологических проблем (депрессии, тревожные расстройства). При СПЯ отмечается повышенный риск рака эндометрия, яичников и молочной железы, чему способствует ожирение, встречающееся у 40-85% пациенток. Патогенез СПЯ многогранен и включает дисфункции на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и периферических инсулинчувствительных тканей. У подростков с СПЯ метаболический синдром диагностируется значительно чаще (10,8-33,3%), чем у здоровых сверстниц.

Эпидемиология

Распространенность синдрома поликистозных яичников в общей популяции женщин детородного возраста колеблется от 8% до 21%. Эти показатели зависят от характеристик исследуемой популяции и применяемых диагностических критериев.

МКБ

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), синдром поликистозных яичников кодируется как:
Е28.2 – Синдром поликистоза яичников (в рамках рубрики Е28 – Дисфункция яичников).

Классификация заболевания или состояния

В 2003 году Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) на Роттердамском консенсусе определили ключевые критерии СПЯ:

1. Олиго- и/или ановуляция.
2. Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении.
3. Поликистозная морфология яичников по данным УЗИ.
   Наличие любых двух из этих трех критериев позволяет диагностировать СПЯ и определить его фенотип (A, B, C или D), что также подтверждено International PCOS Network в 2023 году.

Клиническая картина заболевания или состояния

Пациентки с СПЯ обычно предъявляют жалобы на:

• Нерегулярные менструации (задержки, редкие менструации).
• Проявления гиперандрогении: избыточный рост волос на лице и теле (гирсутизм), акне, выпадение волос на голове по мужскому типу (алопеция).
• Трудности с зачатием (бесплодие).
• Избыточный вес или ожирение, быстрый набор веса.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика СПЯ является комплексной и основывается на:

1. Клинико-анамнестических данных: Оценка характера менструального цикла (олиго-/аменорея). У подростков используются специфические критерии нерегулярности цикла в зависимости от времени, прошедшего с менархе.
2. Физикальном обследовании: Выявление клинических признаков гиперандрогении (гирсутизм оценивается по шкале Ферримана-Галлвея у взрослых; акне, алопеция). Оценка наличия черного акантоза (маркер инсулинорезистентности). Измерение роста, веса, расчет ИМТ и измерение окружности талии для выявления ожирения и его типа.
3. Лабораторном обследовании:
   • Подтверждение биохимической гиперандрогении: определение уровня общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), с расчетом индекса свободных андрогенов (ИСА). Исследование свободного тестостерона (предпочтительно методами хромато-масс-спектрометрии). Определение ДГЭА-С и андростендиона при нормальных уровнях тестостерона.
   • Уровень антимюллерова гормона (АМГ) у взрослых может быть дополнительным маркером, но не используется как единственный критерий и не рекомендован для подростков.
   • Оценка гликемического статуса: пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы или определение уровня гликированного гемоглобина. Рутинное определение инсулина и индекса HOMA-IR не рекомендуется.
   • Липидный профиль (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды).
   • Дифференциальная диагностика: ТТГ, пролактин, 17-гидроксипрогестерон (для исключения нВДКН).
4. Инструментальном обследовании: УЗИ органов малого таза (трансвагинальное предпочтительнее у взрослых). Ультразвуковые критерии СПЯ у взрослых: ≥20 фолликулов в одном срезе или объем яичника >10 см³. УЗИ-критерии не применяются для диагностики СПЯ у подростков в течение первых 8 лет после менархе.

Оценка овуляторной функции при регулярном цикле может проводиться путем определения уровня прогестерона в лютеиновую фазу.
Необходимо оценивать риск сердечно-сосудистых заболеваний (измерение АД, оценка ИМТ, ОТ, липидного профиля).

Лечение заболевания

Цели лечения СПЯ: нормализация массы тела, коррекция метаболических нарушений, устранение андрогензависимой дермопатии, регуляция менструального цикла (профилактика гиперплазии эндометрия), восстановление фертильности и предупреждение отдаленных осложнений.

1. Модификация образа жизни: Основа лечения, включает рациональное питание и регулярные физические нагрузки для снижения и поддержания нормальной массы тела.
2. Медикаментозное лечение нарушений цикла и гиперандрогении (при отсутствии планов на беременность):
   • Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) – первая линия.
   • Антиандрогены (например, спиронолактон) могут добавляться к КГК при недостаточном эффекте или использоваться в монотерапии при противопоказаниях к КГК (требуется надежная контрацепция).
   • Циклический прием гестагенов для регуляции цикла и защиты эндометрия при нежелании или противопоказаниях к КГК.
3. Коррекция метаболических нарушений:
   • Метформин: при нарушениях углеводного обмена, ИМТ >25 кг/м², как вторая линия для регуляции цикла при противопоказаниях к КГК.
   • Инозитолы могут рассматриваться как альтернатива метформину.
   • Фармакотерапия ожирения (например, лираглутид, семаглутид, орлистат) при ИМТ ≥30 кг/м² или ≥27 кг/м² с осложнениями.
4. Лечение бесплодия:
   • Первая линия: #летрозол (часто предпочтительнее) или кломифена цитрат**.
   • Метформин** может использоваться в монотерапии или в комбинации с индукторами овуляции.
   • Вторая линия (при резистентности к первой): гонадотропины или лапароскопический дриллинг яичников (ЛДЯ). ЛДЯ не рекомендуется для решения проблем, не связанных с бесплодием.
   • Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) при неэффективности других методов или наличии сопутствующих факторов бесплодия. Предпочтительны протоколы с антагонистами ГнРГ; триггер овуляции агонистом ГнРГ при риске СГЯ. Метформин** может применяться для снижения риска СГЯ в циклах ВРТ.
5. Хирургическое лечение:
   • Лапароскопический дриллинг яичников (см. лечение бесплодия).
   • Бариатрическая хирургия при морбидном ожирении (ИМТ ≥35 кг/м² или ≥30 кг/м² с осложнениями).

Медицинская реабилитация

Специфические программы медицинской реабилитации для пациенток с СПЯ не разработаны. Основное внимание уделяется долгосрочной модификации образа жизни и управлению сопутствующими состояниями.

Профилактика Синдрома поликистозных яичников

Профилактика осложнений СПЯ включает:

• Поддержание здорового образа жизни (рациональное питание, физическая активность) для контроля веса и снижения метаболических рисков.
• Регулярное диспансерное наблюдение у акушера-гинеколога для мониторинга менструальной функции, метаболических показателей и раннего выявления сердечно-сосудистых рисков.
• Прегравидарная подготовка для женщин, планирующих беременность, с целью снижения гестационных осложнений (гестационный диабет, преэклампсия).

Организация медицинской помощи

Амбулаторное ведение является основным. Госпитализация в медицинскую организацию может потребоваться для проведения оперативного лечения (например, лапароскопического дриллинга яичников, бариатрической хирургии).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи при СПЯ оценивается по выполнению ключевых диагностических и лечебных мероприятий, включая:

• Исследование уровня общего тестостерона, ГСПГ и расчет ИСА.
• Проведение УЗИ органов малого таза.
• Оценка гликемического статуса (ПГТТ или гликированный гемоглобин).
• Измерение ИМТ и ОТ.
• Измерение артериального давления.
• Назначение адекватной медикаментозной терапии при нарушениях цикла и гирсутизме (КГК, антиандрогены, гестагены).
• Рекомендации по модификации образа жизни.
• Назначение кломифена** или #летрозола как первой линии терапии ановуляторного бесплодия.
• Применение гонадотропинов или ЛДЯ как второй линии терапии бесплодия при необходимости.