Сепсис у взрослых клинические рекомендации

Введение

Сепсис – это опасное для жизни состояние, развивающееся как дезрегулированная реакция организма на инфекцию. В основе сепсиса лежит генерализованное воспаление, вызванное инфекционным агентом, которое приводит к дисфункции жизненно важных органов. Ключевыми признаками сепсиса являются признаки инфекции и жизнеугрожающая органная дисфункция. Сепсис представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, являясь основной причиной госпитализаций и летальных исходов в отделениях интенсивной терапии по всему миру.

Этиология и патогенез

В основе этиологии сепсиса лежат инфекционные агенты, которыми могут быть бактерии, вирусы, грибы и простейшие. Наиболее частой причиной сепсиса являются бактериальные инфекции, в частности, вызванные грамположительными и грамотрицательными бактериями.

Патогенез сепсиса представляет собой сложный каскад реакций, включающий активацию как провоспалительных, так и противовоспалительных медиаторов. Первоначальный инфекционный процесс запускает иммунный ответ, который в норме направлен на локализацию и элиминацию патогена. Однако при сепсисе этот ответ становится дезрегулированным и чрезмерным, приводя к повреждению собственных тканей и органов. Ключевую роль в патогенезе сепсиса играют цитокины, медиаторы воспаления, нарушения коагуляции и микроциркуляции, а также дисфункция эндотелия. В конечном итоге, патогенетические процессы сепсиса приводят к развитию органной недостаточности и, в тяжелых случаях, септическому шоку.

Эпидемиология

Сепсис является глобальной проблемой здравоохранения. Точная оценка заболеваемости сепсисом затруднена из-за различий в диагностических критериях и методологиях сбора данных в разных странах. Тем не менее, имеющиеся эпидемиологические данные указывают на высокую распространенность сепсиса. Среди пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, сепсис является одной из наиболее частых причин госпитализации. Заболеваемость сепсисом имеет тенденцию к увеличению, что может быть связано как с улучшением диагностики, так и с ростом числа пациентов с факторами риска, такими как пожилой возраст, хронические заболевания, иммуносупрессия и широкое использование инвазивных медицинских процедур. Летальность от сепсиса остается высокой, несмотря на достижения современной медицины.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сепсис классифицируется в рубриках A40-A41:

• A40 – Стрептококковый сепсис
• A41 – Другой сепсис
• A41.0 – Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus
• A41.1 – Сепсис, вызванный другими уточненными грамположительными бактериями
• A41.2 – Сепсис, вызванный неуточненными грамположительными бактериями
• A41.3 – Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae
• A41.4 – Сепсис, вызванный анаэробами
• A41.5 – Сепсис, вызванный другими уточненными грамотрицательными микроорганизмами
• A41.8 – Другой уточненный сепсис
• A41.9 – Сепсис неуточненный

Также в классификации выделяется септический шок, не классифицированный в других рубриках (R57.2), и тяжелый сепсис (R65.1). Кандидозный сепсис в МКБ-10 относится к рубрике B37.7.

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике сепсис классифицируют на различные формы в зависимости от тяжести и клинических проявлений. Наиболее распространенная классификация основана на критериях Sepsis-3, предложенных в 2016 году. Согласно этим критериям, выделяют:

• Сепсис: жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная дезрегулированной реакцией организма на инфекцию. Клинически сепсис определяется как наличие инфекции и увеличение оценки органной недостаточности по шкале SOFA на 2 и более баллов.
• Септический шок: подмножество сепсиса, характеризующееся циркуляторными и клеточно-метаболическими нарушениями, достаточно тяжелыми для значительного увеличения летальности. Клинически септический шок диагностируется при наличии сепсиса, потребности в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт.ст. или выше, и уровне лактата в сыворотке крови более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина сепсиса крайне разнообразна и зависит от многих факторов, включая возбудителя, локализацию инфекции, состояние иммунной системы пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Тем не менее, существуют общие признаки, которые должны насторожить врача в отношении сепсиса.

Ранние признаки сепсиса могут быть неспецифическими и включать:

• Лихорадку или гипотермию
• Тахикардию
• Тахипноэ
• Изменения психического статуса (возбуждение, спутанность сознания, сонливость)

По мере прогрессирования сепсиса развиваются признаки органной дисфункции, которые могут включать:

• Сердечно-сосудистая система: гипотензия, тахикардия, снижение сердечного выброса, признаки нарушения периферической перфузии (холодная, влажная кожа, мраморность кожных покровов, увеличение времени капиллярного наполнения).
• Дыхательная система: тахипноэ, одышка, гипоксемия, развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
• Почки: олигурия или анурия, повышение уровня креатинина и мочевины в крови, развитие острого повреждения почек (ОПП).
• Печень: желтуха, повышение уровня билирубина и трансаминаз, нарушение синтетической функции печени.
• Система свертывания крови: тромбоцитопения, удлинение времени свертывания крови, развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
• Центральная нервная система: энцефалопатия (спутанность сознания, дезориентация, кома).
• Желудочно-кишечный тракт: парез кишечника, тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения.

Диагностика заболевания или состояния

Ранняя диагностика сепсиса имеет решающее значение для исхода заболевания. Диагноз сепсиса основывается на сочетании клинических данных, лабораторных исследований и инструментальных методов диагностики.

Клиническая оценка включает тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и оценку жизненно важных функций. Особое внимание уделяется выявлению признаков инфекции и органной дисфункции.

Лабораторные исследования, используемые для диагностики сепсиса, включают:

• Общий анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения.
• Биохимический анализ крови: повышение уровня лактата, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, нарушения электролитного баланса.
• Коагулограмма: удлинение времени свертывания крови, снижение уровня тромбоцитов, повышение уровня Д-димера.
• Исследование газов артериальной крови: гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз.
• Микробиологические исследования: посевы крови, мочи, мокроты, раневого отделяемого и других биологических жидкостей для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. В последнее время все большее распространение получают методы быстрой микробиологической диагностики, такие как ПЦР и MALDI-TOF масс-спектрометрия.
• Прокальцитонин: уровень прокальцитонина в сыворотке крови часто повышен при бактериальных инфекциях и сепсисе, но не является высокоспецифичным маркером.
• Пресепсин: новый биомаркер сепсиса, показывающий многообещающие результаты в ранней диагностике и прогнозировании исхода сепсиса.

Инструментальные методы диагностики могут включать:

• Рентгенография грудной клетки: для исключения пневмонии как источника инфекции.
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ, МРТ: для выявления очагов инфекции в брюшной полости, забрюшинном пространстве и других органах.
• Эхокардиография: для оценки функции сердца и выявления септической кардиомиопатии.

Для оценки тяжести органной дисфункции и прогноза исхода сепсиса используются различные шкалы, такие как SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и qSOFA (quick SOFA). Шкала qSOFA, включающая оценку частоты дыхания, психического статуса и систолического артериального давления, является простым и быстрым инструментом для скрининга сепсиса вне отделения интенсивной терапии.

Лечение заболевания

Лечение сепсиса должно быть начато как можно раньше и быть комплексным, направленным на устранение инфекции, поддержание функции жизненно важных органов и модуляцию иммунного ответа.

Основные направления лечения сепсиса включают:

1. Антибиотикотерапия: эмпирическая антибиотикотерапия должна быть начата в течение первого часа после установления диагноза сепсиса. Выбор антибиотика зависит от предполагаемого источника инфекции и наиболее вероятных возбудителей, а также от локальной резистентности микроорганизмов. После получения результатов микробиологического исследования проводится деэскалация антибиотикотерапии в соответствии с чувствительностью выделенного возбудителя.
2. Инфузионная терапия: восстановление адекватного объема циркулирующей крови является одним из ключевых компонентов начальной терапии сепсиса. Рекомендовано начинать инфузионную терапию кристаллоидными растворами, такими как сбалансированные растворы или физиологический раствор. Целью инфузионной терапии является достижение целевых показателей гемодинамики, включая среднее артериальное давление не менее 65 мм рт.ст., диурез не менее 0,5 мл/кг/час и нормализацию уровня лактата в крови.
3. Вазопрессорная терапия: при сохраняющейся гипотензии, несмотря на адекватную инфузионную терапию, показано назначение вазопрессоров, таких как норадреналин. Вазопрессоры используются для поддержания адекватного перфузионного давления и доставки кислорода к органам и тканям.
4. Источник-контроль: устранение или контроль источника инфекции является важнейшим компонентом лечения сепсиса. Источник-контроль может включать хирургическое вмешательство (дренирование абсцессов, удаление некротизированных тканей), удаление инфицированных катетеров и другие меры.
5. Поддерживающая терапия: поддержка функции жизненно важных органов является неотъемлемой частью лечения сепсиса. Поддерживающая терапия может включать:
   • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): при развитии ОРДС или тяжелой дыхательной недостаточности. Рекомендовано использование протективной стратегии ИВЛ с низким дыхательным объемом и умеренным или высоким ПДКВ. В тяжелых случаях может потребоваться прон-позиция и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
   • Почечная заместительная терапия (ПЗТ): при развитии ОПП, не поддающемся консервативной терапии. Выбор метода ПЗТ (гемодиализ, гемодиафильтрация) определяется клинической ситуацией.
   • Нутритивная поддержка: раннее энтеральное питание (при возможности) или парентеральное питание для обеспечения адекватного поступления калорий и белка.
   • Контроль гликемии: поддержание уровня глюкозы в крови в целевом диапазоне (140-180 мг/дл).
   • Профилактика тромбоэмболических осложнений: назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина.
   • Профилактика стрессовых язв: назначение ингибиторов протонной помпы или блокаторов H2-гистаминовых рецепторов.
   • Кортикостероиды: в отдельных случаях септического шока, рефрактерного к инфузионной и вазопрессорной терапии, может быть рассмотрено назначение гидрокортизона.
   • Переливание компонентов крови: трансфузия эритроцитной массы при снижении гемоглобина ниже целевого уровня (обычно 7 г/дл) и тромбоцитов при тромбоцитопении с высоким риском кровотечения. Целесообразность переливания свежезамороженной плазмы и криопреципитата при сепсис-индуцированной коагулопатии остается предметом дискуссий.
   • Иммуноглобулины: рутинное использование внутривенных иммуноглобулинов при сепсисе не рекомендуется. В отдельных случаях может быть рассмотрено использование внутривенных иммуноглобулинов при тяжелом сепсисе, вызванном стрептококковой инфекцией или синдроме токсического шока.
   • Гемоперфузия с полимиксином B: может быть рассмотрена у пациентов с септическим шоком, вызванным грамотрицательной инфекцией, в качестве дополнения к стандартной терапии.
   • Терапия, направленная на метаболические нарушения: коррекция гипергликемии, электролитных нарушений, лактат-ацидоза.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация играет важную роль в восстановлении пациентов после сепсиса, особенно у тех, кто перенес тяжелые формы заболевания или длительную госпитализацию в отделении интенсивной терапии. Реабилитационные мероприятия направлены на:

• Восстановление физической функции и силы мышц, утраченных в результате длительной иммобилизации и критического состояния (реабилитация двигательных нарушений, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура).
• Улучшение когнитивных функций и устранение нейропсихологических последствий сепсиса (когнитивная реабилитация, нейропсихологическая коррекция).
• Психологическую поддержку и адаптацию к последствиям перенесенного заболевания (психотерапия, психологическое консультирование, социальная реабилитация).

Ранняя мобилизация и реабилитация пациентов в отделении интенсивной терапии, начатые как можно раньше, способствуют улучшению функциональных исходов и снижению риска развития синдрома приобретенной слабости в ОРИТ. Программы медицинской реабилитации должны быть индивидуализированы и адаптированы к потребностям каждого пациента.

Профилактика Сепсиса у взрослых

Профилактика сепсиса является важным направлением общественного здравоохранения и включает ряд мер, направленных на снижение риска инфекций и предотвращение дезрегуляции иммунного ответа.

Основные меры профилактики сепсиса:

• Вакцинация: вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и других инфекционных заболеваний, которые могут привести к сепсису.
• Соблюдение правил гигиены: мытье рук, использование антисептиков, соблюдение правил асептики и антисептики в медицинских учреждениях.
• Рациональная антибиотикотерапия: ограничение необоснованного использования антибиотиков для предотвращения развития антибиотикорезистентности. Проведение антибиотикотерапии должно основываться на принципах доказательной медицины и микробиологического мониторинга.
• Своевременная диагностика и лечение инфекций: раннее выявление и адекватное лечение инфекционных заболеваний, особенно у лиц из групп высокого риска.
• Контроль внутрибольничных инфекций: реализация программ по профилактике и контролю внутрибольничных инфекций, включая меры по изоляции инфицированных пациентов, гигиене рук медицинского персонала и соблюдению протоколов инвазивных процедур.
• Оптимизация ухода за пациентами в отделениях интенсивной терапии: включая профилактику катетер-ассоциированных инфекций, вентилятор-ассоциированной пневмонии и пролежней.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с сепсисом должна оказываться в условиях стационара, предпочтительно в отделениях интенсивной терапии. Организация медицинской помощи включает:

• Раннюю диагностику и стратификацию риска: с использованием клинических критериев и шкал оценки тяжести состояния.
• Немедленное начало лечения: включая эмпирическую антибиотикотерапию и инфузионную терапию в течение "золотого часа" сепсиса.
• Мультидисциплинарный подход: участие врачей-реаниматологов, инфекционистов, хирургов, клинических фармакологов и других специалистов.
• Мониторинг и интенсивную терапию: в условиях отделения интенсивной терапии, включающую мониторинг жизненно важных функций, гемодинамики, показателей органной функции и лабораторных параметров.
• Индивидуализированный подход к лечению: с учетом особенностей клинической ситуации, этиологии сепсиса и сопутствующих заболеваний пациента.
• Реабилитационные мероприятия: ранняя мобилизация и реабилитация в отделении интенсивной терапии и на последующих этапах медицинской помощи.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи пациентам с сепсисом включают:

• Процент пациентов, которым эмпирическая антибиотикотерапия была начата в течение первого часа после установления диагноза сепсиса.
• Процент пациентов, которым был выполнен источник-контроль в течение 6-12 часов после установления диагноза сепсиса.
• Процент пациентов, которым была проведена оценка объема инфузионной терапии и необходимости вазопрессоров в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Летальность от сепсиса в стационаре.
• Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре.
• Оценка качества жизни пациентов после перенесенного сепсиса.

Эти критерии позволяют оценить эффективность медицинской помощи и выявить области для улучшения качества оказания помощи пациентам с сепсисом.