Себорейный кератоз клинические рекомендации

Введение

Себорейный кератоз (также известный как старческая кератома, себорейная бородавка или базальноклеточная папиллома) представляет собой наиболее распространенное доброкачественное эпителиальное новообразование кожи. Морфологически опухоль формируется из незрелых кератиноцитов эпидермиса. Заболевание носит приобретенный характер и, как правило, манифестирует у лиц старшей возрастной группы (после 50 лет), хотя единичные элементы могут встречаться и у молодых людей.

Клиническая картина патологии вариабельна, однако классическим признаком является наличие экзофитных бляшек с гиперкератотической поверхностью, создающих впечатление «приклеенных» к коже элементов. Важной особенностью себорейного кератоза является то, что, несмотря на широкую распространенность на теле, он никогда не поражает ладонные и подошвенные поверхности. Данная патология представляет собой в первую очередь косметическую проблему, однако требует дифференциальной диагностики со злокачественными новообразованиями кожи.

Этиология и патогенез

Несмотря на высокую распространенность, точные механизмы развития себорейного кератоза до конца не изучены. В основе процесса лежит доброкачественная клональная пролиферация эпидермальных кератиноцитов. Современная медицина выделяет несколько ключевых теорий и факторов риска, способствующих развитию заболевания:

1. Генетическая предрасположенность: Установлено, что патология часто имеет семейный характер с аутосомно-доминантным типом наследования. На молекулярном уровне обнаруживаются соматические мутации в гене рецептора фактора роста фибробластов-3 (FGFR3), которые стимулируют рост опухоли. Также выявляются мутации в промоторах генов TERT и DHPH3.
2. Роль инсоляции: Хроническое воздействие ультрафиолетового излучения рассматривается как триггер, повышающий экспрессию белка-предшественника амилоида (APP) в эпидермисе, что коррелирует с развитием кератом на открытых участках тела.
3. Возрастные изменения: Накопление мутаций и процессов старения кожи («старение кератиноцитов») приводит к активации сигнальных путей (например, PI3K/Akt), способствующих опухолевому росту.
4. Вирусная и инфекционная теория: Рассматривается возможное, но не доказанное окончательно влияние вируса папилломы человека (ВПЧ), герпесвирусов и Pityrosporum ovale.

Отдельного внимания заслуживает паранеопластическая природа множественного эруптивного кератоза. Внезапное появление большого количества элементов может свидетельствовать о наличии внутренней злокачественной опухоли (чаще всего аденокарциномы желудочно-кишечного тракта).

Эпидемиология

Себорейный кератоз является повсеместно распространенным дерматозом. Заболеваемость имеет прямую корреляцию с возрастом: пик обращений приходится на пациентов старше 50–60 лет. Согласно статистическим данным, практически 100% людей старше 80 лет имеют хотя бы один элемент себорейного кератоза.

Гендерных различий в частоте встречаемости не выявлено — мужчины и женщины болеют одинаково часто. Однако отмечено, что у лиц со светлым фототипом кожи заболевание регистрируется чаще. У молодых людей (до 30 лет) патология встречается редко, составляя менее четверти случаев, и обычно локализуется на туловище.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), патология имеет следующий код:

L82 — Себорейный кератоз.

Классификация заболевания или состояния

Единой общепринятой клинической классификации не существует, однако дерматологи и патоморфологи выделяют несколько гистологических и клинических вариантов, которые имеют значение для диагностики:

Гистологические подтипы:

• Акантотический тип: Самый распространенный вариант. Характеризуется утолщением эпидермиса, наличием псевдороговых кист (инвагинаций роговых масс).
• Гиперкератотический (папилломатозный) тип: Преобладает выраженное ороговение и папилломатоз, структура может напоминать «кожный рог».
• Ретикулярный (аденоидный) тип: Отличается тонкими тяжами эпителиальных клеток, часто сильно пигментирован.
• Клональный тип: Наличие внутриэпидермальных гнезд базалоидных клеток (феномен Борст-Ядассона).
• Раздраженный тип: Характеризуется воспалительной инфильтрацией, плоскоклеточной метаплазией («вихри» клеток).
• Меланоакантома: Редкий вариант с обилием меланоцитов, может возникать на слизистых.

Особые клинические формы:

• Штукатурный кератоз: Множественные мелкие белесоватые папулы, обычно на голенях и стопах.
• Черный папулезный дерматоз: Мелкие гиперпигментированные папулы на лице и шее, характерные для людей с темной кожей (фототипы IV–VI).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая симптоматика себорейного кератоза разнообразна, но узнаваема. Элементы могут быть единичными или множественными.

• Внешний вид: Пятна, папулы или бляшки с четкими границами. Поверхность часто выглядит жирной, восковидной, покрыта роговыми чешуйками, которые могут отслаиваться.
• Цвет: Варьирует от телесного и желтоватого до темно-коричневого и угольно-черного.
• Локализация: Любой участок кожного покрова, кроме ладоней и подошв. Излюбленные места — спина, грудь, лицо, волосистая часть головы. На спине высыпания часто располагаются по линиям Лангера («симптом елки»).
• Субъективные ощущения: Обычно отсутствуют. Иногда отмечается легкий зуд. При травматизации одеждой возможно воспаление, болезненность и кровоточивость.

Важные синдромы:

• Признак Лезера-Трела: Внезапное взрывное появление множества зудящих себорейных кератом. Является кожным маркером злокачественных новообразований внутренних органов.
• Признак псевдо-Лезера-Трела: Воспаление и увеличение существующих кератом на фоне химиотерапии (например, цитарабином или доцетакселом).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика базируется преимущественно на клиническом осмотре и дерматоскопии. Лабораторные анализы крови не являются специфичными для данного заболевания.

Инструментальные методы:

1. Дерматоскопия: «Золотой стандарт» неинвазивной диагностики. Позволяет выявить патогномоничные признаки:
   • Милиумподобные кисты (белые округлые структуры).
   • Комедоноподобные отверстия (черные точки/пробки).
   • Церебриформные структуры (рисунок, напоминающий извилины мозга).
   • Сосуды в виде шпилек.
   • Четкий край, часто «изъеденный молью».
2. Патологоанатомическое исследование (биопсия): Проводится при сомнительной клинической картине, признаках атипии, изъязвлении или подозрении на меланому/плоскоклеточный рак. Материал получают путем эксцизионной, бритвенной (shave) или панч-биопсии.

Лечение заболевания

Себорейный кератоз является доброкачественным процессом и не требует обязательного медицинского вмешательства. Показаниями к удалению служат:

• Косметический дефект и желание пациента.
• Регулярная травматизация элемента (трение одеждой, бритье).
• Воспаление или зуд.

Методы деструкции:

1. Криодеструкция (жидкий азот): Наиболее распространенный метод. Эффективен, но может оставлять гипо- или гиперпигментацию. Не позволяет провести гистологический контроль (ткань разрушается).
2. Электрокоагуляция и радиоволновая хирургия: Удаление с помощью электрического тока высокой частоты. Позволяет контролировать глубину воздействия.
3. Лазерная деструкция: Использование абляционных лазеров (CO2 или Er:YAG). Обеспечивает высокую точность, быстрое заживление и хороший косметический результат.
4. Хирургическое иссечение: Применяется редко, в основном при подозрении на злокачественный процесс для полноценного гистологического анализа.

Медикаментозная наружная терапия (мази, кремы) при классическом себорейном кератозе не доказала своей эффективности.

Медицинская реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий не требуется. После проведения деструктивных процедур пациенту рекомендуют соблюдать гигиену раневой поверхности, использовать антисептики и регенерирующие средства до момента отхождения корочек. Важным моментом является фотопротекция обработанной зоны для профилактики поствоспалительной пигментации.

Профилактика Себорейного кератоза

Первичной профилактики, способной гарантированно предотвратить появление себорейного кератоза, не существует, так как заболевание имеет сильный генетический компонент.

В качестве общих рекомендаций целесообразно:

• Ограничение избыточной инсоляции и использование солнцезащитных средств (SPF), поскольку УФ-излучение является фактором патогенеза.
• Диспансерное наблюдение дерматолога при появлении новых образований, изменении их цвета, формы или кровоточивости.
• Особое внимание следует уделять пациентам с симптомом Лезера-Трела — им показан скрининг на онкопатологию внутренних органов.

Организация медицинской помощи

Помощь оказывается в амбулаторных условиях.

• Врач-дерматовенеролог: Осуществляет первичную диагностику (дерматоскопию) и удаление доброкачественных элементов.
• Врач-онколог: Консультирует пациентов при подозрении на злокачественную трансформацию, при наличии симптома Лезера-Трела или в сложных диагностических случаях.

Показания к госпитализации отсутствуют.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки качества оказанной медицинской услуги используются следующие критерии:

1. Выполнен ли первичный осмотр врачом-специалистом (дерматовенерологом или онкологом) с фиксацией жалоб и анамнеза.
2. Проведена ли дерматоскопия для подтверждения диагноза.
3. Выполнено ли гистологическое исследование в случаях, вызывающих сомнение в доброкачественности процесса.
4. Проведено ли лечение (удаление) методами криодеструкции, лазерной абляции или электрокоагуляции при наличии показаний и согласия пациента.
5. Даны ли рекомендации по уходу за кожей после процедуры.