Себорейный дерматит клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Себорейный дерматит (СД) представляет собой распространенное хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся рецидивирующим течением. Патологический процесс локализуется преимущественно в зонах с высокой концентрацией и активностью сальных желез: на волосистой части головы, лице, груди и в крупных кожных складках.

Клинически дерматоз проявляется эритематозными пятнами и бляшками, покрытыми жирными чешуйками (десквамацией). В основе патогенеза лежит сложный комплекс факторов, включающий изменение количественных и качественных характеристик кожного сала (себума), нарушение барьерной функции эпидермиса, а также неадекватный иммунный ответ организма на комменсальную дрожжевую флору рода Malassezia. Заболевание существенно влияет на качество жизни пациентов, требуя длительного контроля и грамотного терапевтического подхода.

Этиология и патогенез

Несмотря на широкую распространенность, точные механизмы развития себорейного дерматита остаются предметом исследований. Современная дерматология рассматривает заболевание как мультифакторное.

Ключевым звеном патогенеза считается колонизация кожи липофильными дрожжеподобными грибами рода Malassezia (ранее Pityrosporum). Однако само по себе присутствие грибка не является единственной причиной воспаления, так как он является частью нормального микробиома. Патологический процесс запускается при сочетании колонизации с индивидуальными особенностями организма-хозяина:

1. Нарушение кожного барьера: Дефекты эпидермиса облегчают проникновение метаболитов гриба и развитие воспалительной реакции.
2. Диссеборея: Гиперпродукция кожного сала и изменение его состава создают благоприятную среду для размножения липофильной флоры.
3. Иммунный статус: Генетическая предрасположенность определяет характер иммунного ответа на антигены Malassezia.

К триггерам, провоцирующим манифестацию или обострение СД, относят эндогенные и экзогенные факторы: стресс и психоэмоциональное напряжение, эндокринные нарушения, иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ), прием определенных медикаментов и нерациональный уход за кожей.

Эпидемиология

Заболеваемость себорейным дерматитом имеет характерные возрастные пики:

• Период новорожденности и младенчества (от 3 недель до 3 месяцев): Встречается крайне часто, затрагивая до 70% младенцев. В большинстве случаев носит транзиторный характер.
• Пубертатный период: Связан с гормональной перестройкой и активацией сальных желез.
• Взрослый возраст (30–60 лет): Распространенность варьирует от 3% до 20%. Легкая форма поражения волосистой части головы (перхоть) наблюдается у еще большего числа людей.

В группе повышенного риска находятся пациенты с неврологическими заболеваниями (болезнь Паркинсона), иммуносупрессией (ВИЧ/СПИД), гепатитом С и психическими расстройствами (депрессия). У мужчин заболевание диагностируется чаще, чем у женщин.

Особенности кодирования по МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) себорейный дерматит относится к блоку L21. Используются следующие коды для уточнения диагноза:

• L21.0 — Себорея головы (включая «чепчик младенца»).
• L21.1 — Себорейный дерматит детский.
• L21.8 — Другой себорейный дерматит.
• L21.9 — Себорейный дерматит неуточненный.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация базируется на возрасте пациента и локализации патологического процесса.

Себорейный дерматит взрослых:

1. Поражение волосистой части головы (от перхоти до экссудативных форм).
2. Поражение лица (брови, носогубные складки, борода, уши).
3. Поражение туловища (грудь, межлопаточная зона).
4. Генерализованная форма.

Себорейный дерматит детей:

1. Локализация на волосистой части головы («молочные корочки» или «чепчик новорожденного»).
2. Поражение туловища и складок.
3. Болезнь Лейнера-Муссу (десквамативная эритродермия) — тяжелая системная форма.

Тяжесть течения оценивается по площади поражения, выраженности воспаления (эритема, инфильтрация), наличию зуда и влиянию на качество жизни.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика варьирует от легкого шелушения до выраженного воспаления с мокнутием.

У взрослых:

• Волосистая часть головы: Наиболее частая локализация. Может проявляться как сухая перхоть (простой питириаз) без видимого воспаления или как бляшки с желтоватыми, жирными чешуйками. При прогрессировании возможно образование серозно-гнойных корок ("себорейная корона" по краю роста волос) и интенсивный зуд.
• Лицо: Высыпания симметричны, локализуются в медиальной части бровей, на переносице, в носогубных складках и за ушами. Характерны розовые пятна с шелушением. Возможно развитие себорейного блефарита.
• Туловище: Очаги располагаются в престернальной и межлопаточной областях («себорейные зоны»). Высыпания могут иметь вид кольцевидных гирлянд или монетовидных бляшек с желто-розовым центром. В складках (подмышечных, паховых, под молочными железами) часто возникают трещины и мокнутие, присоединяется вторичная инфекция.

У детей:

• Чаще всего проявляется "гнейсом" — жирными желтыми корочками на темени, которые легко удаляются. Общее состояние ребенка обычно не страдает, зуд отсутствует.
• При более тяжелом течении сыпь распространяется на лицо, шею и область подгузника.
• Болезнь Лейнера-Муссу: Редкое и тяжелое состояние, развивающееся обычно на фоне дефекта системы комплемента. Характеризуется триадой: генерализованная эритродермия с крупнопластинчатым шелушением, тяжелая диарея и гипохромная анемия. Состояние требует неотложной госпитализации.

Диагностика заболевания или состояния

Диагноз, как правило, устанавливается клинически на основании анамнеза и характерной картины высыпаний.

Методы обследования:

1. Сбор анамнеза: Выявление провоцирующих факторов, сезонности, связи со стрессом.
2. Физикальный осмотр: Оценка локализации, цвета чешуек и характера воспаления.
3. Дерматоскопия: Важный вспомогательный метод. Визуализируются желтые чешуйки, фолликулярные пробки и специфический сосудистый рисунок (древовидные или петлевидные сосуды).
4. Лабораторная диагностика: Специфических маркеров нет. Анализы крови (клинический, биохимический) назначаются при подозрении на сопутствующие патологии или тяжелых формах (например, при болезни Лейнера).
5. Гистологическое исследование: Проводится редко, только в сомнительных случаях для дифференциальной диагностики (например, с псориазом). В биоптате обнаруживают спонгиоз, паракератоз и нейтрофильную инфильтрацию.

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика зависит от возраста пациента, локализации и тяжести процесса. Основная цель — купирование воспаления, зуда и подавление активности грибковой флоры.

Консервативное лечение взрослых:

1. Волосистая часть головы:

   • Основа терапии — лечебные шампуни. Используются средства с кетоконазолом, циклопироксом, пиритионом цинка, сульфидом селена или дегтем. Курс обычно составляет 2–4 недели с последующим поддерживающим применением.
   • При выраженном воспалении добавляются топические глюкокортикостероиды (ГКС) в форме лосьонов или шампуней (клобетазол, бетаметазон) короткими курсами.
   • Кератолитики (салициловая кислота) применяются для удаления плотных корок.

2. Гладкая кожа (лицо, туловище):

   • Топические противогрибковые кремы (кетоконазол, циклопирокс, клотримазол, сертаконазол).
   • Топические ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус) — эффективная и безопасная альтернатива стероидам, особенно для кожи лица, так как не вызывают атрофии.
   • ГКС слабой и средней силы действия (гидрокортизон, алклометазон, мометазон) применяются кратковременно для снятия острого воспаления.
   • В тяжелых, резистентных случаях возможно назначение системных антимикотиков (итраконазол, тербинафин, флуконазол) или системных ретиноидов (изотретиноин) строго под контролем врача.

Лечение детей:

• Обычно ограничивается правильным уходом и использованием эмолентов.
• Для размягчения корочек применяют теплые растительные масла с последующим вычесыванием.
• При воспалении возможно применение слабых топических стероидов или кремов с кетоконазолом.
• Болезнь Лейнера требует стационарного лечения, коррекции водно-электролитного баланса и системной терапии.

Медицинская реабилитация

Специфических методов реабилитации и санаторно-курортного лечения для пациентов с себорейным дерматитом не разработано. Основной упор делается на поддерживающую терапию и правильный уход за кожей.

Профилактика Себорейного дерматита

Первичная профилактика (предотвращение возникновения) не разработана из-за генетической предрасположенности.

Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов) включает:

• Регулярное использование лечебных шампуней и средств ухода (поддерживающая терапия).
• Коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний.
• Минимизацию провоцирующих факторов (стресс, нарушение диеты).
• Диспансерное наблюдение не требуется, за исключением тяжелых случаев.

Организация медицинской помощи

Лечение преимущественно амбулаторное. Пациентам рекомендуется наблюдение у врача-дерматовенеролога.

Показания к госпитализации:

1. Тяжелые, распространенные формы дерматоза (эритродермия).
2. Отсутствие эффекта от адекватной амбулаторной терапии.
3. Подозрение или диагноз болезни Лейнера-Муссу у детей (госпитализация в педиатрический стационар).

Выписка производится при клиническом улучшении, регрессе высыпаний и стабилизации состояния.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинского персонала используются следующие критерии:

1. Назначение адекватной наружной терапии (противогрибковые средства, топические стероиды, ингибиторы кальциневрина) в соответствии с клиническими рекомендациями.
2. Использование системной терапии при наличии показаний (тяжелое течение).
3. Достижение клинического результата: уменьшение площади поражения, снижение интенсивности эритемы, прекращение шелушения и зуда.