Саркомы мягких тканей у детей клинические рекомендации

Введение

Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют собой разнородную группу злокачественных новообразований мезенхимального происхождения, которые развиваются из мягких тканей организма. Эти опухоли отличаются большим разнообразием гистологических типов и клинических проявлений, что делает диагностику и лечение СМТ сложной задачей, особенно в педиатрической практике. В детской онкологии СМТ занимают значимое место, требуя особого внимания и мультидисциплинарного подхода к ведению пациентов. Ранняя диагностика и адекватная терапия играют ключевую роль в улучшении прогноза и качества жизни детей с СМТ.

Этиология и патогенез

Этиология сарком мягких тканей многофакторна и включает как генетические, так и внешние факторы. Хотя в большинстве случаев причина возникновения СМТ остается неясной, известно о повышенном риске развития этих опухолей при определенных наследственных синдромах, таких как нейрофиброматоз 1 типа, синдром Ли-Фраумени и другие. Эти генетические нарушения могут влиять на механизмы клеточного роста и дифференцировки, предрасполагая к развитию злокачественных новообразований.

Патогенез СМТ характеризуется сложными молекулярно-биологическими процессами, включая генетические мутации и хромосомные перестройки, которые приводят к неконтролируемому росту и распространению опухолевых клеток. Различные гистологические типы СМТ могут иметь уникальные генетические и молекулярные особенности, что обуславливает их клиническое разнообразие и разную чувствительность к терапии. Изучение патогенетических механизмов СМТ имеет важное значение для разработки новых таргетных методов лечения.

Эпидемиология

Саркомы мягких тканей являются относительно редкими злокачественными опухолями в детском возрасте, но занимают третье место по частоте среди экстракраниальных солидных опухолей у детей. Они встречаются реже опухолей центральной нервной системы и нейробластом. В структуре заболеваемости детской онкологии рабдомиосаркома (РМС) является наиболее распространенным гистологическим вариантом СМТ, составляя более половины всех случаев. Заболеваемость СМТ несколько выше у мальчиков, чем у девочек. Выделяют два пика заболеваемости РМС: ранний детский возраст (2-6 лет) и подростковый возраст (15-18 лет). Важно отметить, что структура заболеваемости СМТ меняется с возрастом, и у детей старше 10 лет чаще встречаются нерабдомиосаркомы.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) саркомы мягких тканей кодируются в зависимости от локализации первичной опухоли и гистологического типа. Для СМТ используются следующие коды:

• C22.4 - Другие саркомы печени
• C48.0 - Злокачественное новообразование забрюшинного пространства
• C49 - Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей
  • C49.0 - Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
  • C49.1 - Соединительной и мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса
  • C49.2 - Соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая область тазобедренного сустава
  • C49.3 - Соединительной и мягких тканей грудной клетки
  • C49.4 - Соединительной и мягких тканей живота
  • C49.5 - Соединительной и мягких тканей таза
  • C49.6 - Соединительной и мягких тканей туловища, неуточненной локализации
  • C49.8 - Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C49.9 - Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации
• C76.3 - Злокачественное новообразование таза

Классификация заболевания или состояния

Классификация сарком мягких тканей основывается на гистологическом типе опухоли, степени злокачественности, стадии заболевания и чувствительности к химиотерапии. Основная классификация разделяет СМТ на "рабдомиосаркомоподобные" и "нерабдомиосаркомоподобные" саркомы, учитывая их разную чувствительность к химиотерапевтическим препаратам.

Рабдомиосаркомоподобные саркомы характеризуются высокой чувствительностью к химиотерапии и включают:

• Эмбриональную рабдомиосаркому (благоприятный гистологический вариант)
• Альвеолярную рабдомиосаркому (неблагоприятный гистологический вариант)
• Веретеноклеточно-склерозирующую рабдомиосаркому (в зависимости от наличия мутации MYOD1)
• Экстраоссальную саркому Юинга
• Синовиальную саркому
• Недифференцированную саркому

Нерабдомиосаркомоподобные саркомы менее чувствительны к стандартной химиотерапии и включают:

• Альвеолярную саркому мягких тканей
• Светлоклеточную саркому мягких тканей
• Эпителиоидную саркому
• Лейомиосаркому
• Липосаркому
• Плеоморфную недифференцированную саркому
• Злокачественную мезенхимому
• Сосудистые опухоли (ангиосаркома)
• Инфантильную фибросаркому
• Десмопластическую мелкокруглоклеточную опухоль
• Воспалительную миофибробластическую опухоль
• Злокачественную рабдоидную опухоль (экстраренальную)
• Злокачественную опухоль оболочек периферических нервов (нейрофибросаркома)
• Фибросаркому (за исключением инфантильной фибросаркомы)
• Экстраоссальную хондросаркому

Стадирование СМТ проводится по системе TNM и системе IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study), учитывая размер опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдаленных метастазов. Система IRS также учитывает полноту хирургического удаления опухоли.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина сарком мягких тканей крайне разнообразна и зависит от локализации, размера и гистологического типа опухоли. Симптомы могут варьировать от незначительных до выраженных и включают:

• Объемное образование: Наиболее частый симптом - появление пальпируемого образования в мягких тканях, которое может быть болезненным или безболезненным.
• Боль: Болевой синдром может быть связан с ростом опухоли, сдавлением нервных окончаний или окружающих тканей.
• Отек: Опухоль может вызывать отек в пораженной области.
• Функциональные нарушения: В зависимости от локализации опухоли могут возникать нарушения функции конечностей, внутренних органов или нервной системы.
• Общие симптомы: В редких случаях могут наблюдаться общая слабость, утомляемость, потеря веса, лихорадка, особенно при распространенном процессе.

У детей с рабдомиосаркомой, в зависимости от локализации, могут наблюдаться:

• Опухоли головы и шеи: Экзофтальм (выпячивание глазного яблока), боли, отек, обструкция носовых ходов, парезы черепных нервов, рвота.
• Опухоли мочеполовой системы: Боли в животе, гематурия, дизурия, запоры, увеличение мошонки, кровянистые выделения из половых путей у девочек.
• Опухоли конечностей: Болезненная или индолентная припухлость.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика сарком мягких тканей включает комплекс методов, направленных на верификацию диагноза, определение гистологического типа, стадии заболевания и распространенности процесса. Ключевые методы диагностики:

• Анамнез и физикальное обследование: Тщательный сбор анамнеза, включая семейный анамнез, и физикальный осмотр для оценки общего состояния, выявления объемного образования, определения его локализации и характеристик.
• Лабораторные исследования: Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. Определение группы крови и резус-фактора перед началом лечения. Исследование на вирусные гепатиты и ВИЧ. Оценка функции почек (скорость клубочковой фильтрации).
• Инструментальные диагностические исследования:
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Метод выбора для визуализации мягких тканей, оценки локальной распространенности опухоли, ее размеров, взаимоотношения с окружающими структурами и сосудами. МРТ с контрастированием является обязательным компонентом диагностики.
  • Компьютерная томография (КТ): Используется для оценки костных структур, метастатического поражения легких и других органов. КТ органов грудной клетки с контрастированием является обязательным исследованием для исключения метастазов.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ): Используется для оценки лимфатических узлов, органов брюшной полости и почек.
  • Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ): Применяется для первичной оценки распространенности процесса, оценки эффективности терапии и выявления рецидивов.
  • Сцинтиграфия костей: Используется для исключения костных метастазов, особенно в случаях, когда ПЭТ/КТ недоступна или результаты сомнительны.
  • Рентгенография: Рентгенография пораженной области в двух проекциях для исключения вторичного поражения костей.
  • МРТ головного и спинного мозга: При параменингеальной локализации опухоли или подозрении на метастатическое поражение ЦНС.
  • Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ): Для оценки функции сердечно-сосудистой системы перед началом лечения и для контроля кардиотоксичности в процессе химиотерапии.
  • Электроэнцефалография (ЭЭГ): По показаниям, для оценки функции центральной нервной системы.
• Гистологическая верификация: Биопсия опухоли с последующим патолого-анатомическим исследованием является обязательной для установления диагноза. Предпочтительна открытая биопсия. В ряде случаев возможно выполнение трепан-биопсии под контролем УЗИ или КТ.
• Молекулярно-генетические исследования: Проводятся для уточнения гистологического диагноза, выявления специфических генетических маркеров и определения прогноза. Включают иммуногистохимическое исследование (ИГХ), флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и секвенирование нового поколения (NGS).
• Дополнительные исследования: Пункция костного мозга и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) для исключения метастатического поражения костного мозга. Спинномозговая пункция с цитологическим исследованием спинномозговой жидкости при параменингеальной локализации опухоли с внутричерепным или интраспинальным распространением. Консультации смежных специалистов (кардиолога, невролога, офтальмолога и др.) по показаниям.

Лечение заболевания

Лечение сарком мягких тканей является комплексным и мультидисциплинарным, включающим хирургическое вмешательство, химиотерапию и лучевую терапию. Выбор тактики лечения зависит от гистологического типа опухоли, стадии заболевания, локализации, резектабельности и возраста пациента.

Основные методы лечения:

• Хирургическое лечение: Основная цель - радикальное удаление опухоли (R0 резекция) с сохранением функции органа и минимальным косметическим дефектом. Инициальная операция может включать биопсию, первичное удаление или повторное первичное удаление. Отсроченная операция (second-look) может быть выполнена после неоадъювантной химиотерапии для достижения локального контроля.
• Химиотерапия: Является основным компонентом системной терапии СМТ. Выбор химиотерапевтических режимов зависит от гистологического типа и группы риска. Используются различные комбинации препаратов, включая винкристин, дактиномицин, ифосфамид, циклофосфамид, доксорубицин, эпирубицин, этопозид, карбоплатин, топотекан. Риск-адаптированная химиотерапия предполагает стратификацию пациентов по группам риска и назначение терапии в зависимости от группы риска. Метрономная терапия может использоваться в качестве поддерживающей терапии после интенсивного лечения.
• Лучевая терапия: Используется как компонент локального контроля, особенно при неполном удалении опухоли, метастатическом поражении лимфатических узлов или высоком риске рецидива. Лучевая терапия может проводиться до операции (неоадъювантная), после операции (адъювантная) или одновременно с химиотерапией (химиолучевая терапия). Доза и объем облучения определяются индивидуально, с учетом возраста, гистологического типа, стадии и локализации опухоли. В педиатрической практике, особенно у детей младшего возраста, лучевая терапия применяется с осторожностью из-за риска отдаленных осложнений.
• Молекулярно-направленная терапия: В некоторых случаях, при определенных гистологических типах и наличии специфических молекулярно-генетических маркеров, может быть показана таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназ (например, кризотиниб, энтректиниб, ларотректиниб, иматиниб).

Лечение различных групп СМТ:

• Локализованная рабдомиосаркома: Риск-адаптированная химиотерапия, хирургическое лечение и лучевая терапия по показаниям, в зависимости от группы риска.
• Рабдомиосаркомоподобные саркомы (синовиальная саркома, экстраоссальная саркома Юинга, недифференцированные саркомы): Химиотерапия, хирургическое лечение и лучевая терапия по показаниям.
• Нерабдомиосаркомоподобные саркомы: Хирургическое лечение, лучевая терапия по показаниям, химиотерапия в группах высокого риска.
• Метастатические СМТ: Интенсивная химиотерапия, лучевая терапия на первичную опухоль и метастатические очаги, хирургическое удаление метастазов по показаниям.
• Рецидивы СМТ: Химиотерапия второй линии, хирургическое лечение, лучевая терапия, участие в клинических исследованиях.

Важным аспектом лечения СМТ является сопроводительная терапия, включающая трансфузионную поддержку, нутритивную поддержку, профилактику и лечение инфекционных осложнений, профилактику и лечение тошноты и рвоты, а также обеспечение венозного доступа.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения СМТ на всех этапах терапии и после ее завершения. Цель реабилитации - восстановление функциональных возможностей, улучшение качества жизни, социальная адаптация и психологическая поддержка пациентов. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально и могут включать:

• Лечебную физкультуру (ЛФК): Для восстановления двигательной активности, силы и координации мышц, профилактики контрактур и улучшения общего физического состояния.
• Физиотерапию: Для уменьшения болевого синдрома, отеков, улучшения кровообращения и регенерации тканей.
• Психологическую помощь: Индивидуальные и групповые консультации для пациентов и их семей, направленные на преодоление психологических трудностей, связанных с болезнью и лечением, адаптацию к изменениям внешности и функциональным ограничениям.
• Социальную реабилитацию: Помощь в возвращении к учебе, работе, социальной жизни, адаптация в обществе.
• Эрготерапию: Обучение навыкам самообслуживания, использование вспомогательных средств и приспособлений для улучшения повседневной деятельности.
• Санаторно-курортное лечение: По показаниям, для укрепления организма, восстановления после интенсивного лечения и улучшения психоэмоционального состояния.

Профилактика Сарком мягких тканей

Первичная профилактика сарком мягких тканей в настоящее время не разработана, так как причины возникновения большинства СМТ остаются неизвестными. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Рекомендуется:

• Регулярные медицинские осмотры: Для своевременного выявления любых новообразований мягких тканей.
• Самообследование: Родители должны быть информированы о необходимости обращать внимание на любые уплотнения или припухлости в мягких тканях у детей.
• Генетическое консультирование: Для семей с наследственной предрасположенностью к СМТ.
• Избегание воздействия канцерогенных факторов: Ограничение воздействия ионизирующего излучения, химических канцерогенов.

Диспансерное наблюдение после лечения СМТ является важным компонентом профилактики рецидивов и отдаленных осложнений. Рекомендуется регулярное наблюдение у детского онколога и педиатра с проведением клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований в установленные сроки.

Организация медицинской помощи

Оказание медицинской помощи детям с саркомами мягких тканей должно быть организовано в специализированных детских онкологических центрах, имеющих опыт лечения данной группы пациентов и обеспечивающих мультидисциплинарный подход. Маршрутизация пациентов должна обеспечивать своевременную диагностику и начало лечения.

Показания для госпитализации:

• Впервые выявленное объемное образование любой локализации, подозрительное на СМТ.
• Необходимость проведения специализированного лечения СМТ (хирургического, химиотерапевтического, лучевой терапии).
• Развитие осложнений, требующих стационарного лечения.

Показания к выписке:

• Окончание запланированного курса лечения.
• Достижение ремиссии или стабилизации заболевания.
• Отсутствие необходимости в дальнейшем стационарном лечении.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при СМТ включают:

• Своевременность и полноту диагностики: Выполнение всех необходимых диагностических исследований в соответствии с клиническими рекомендациями.
• Адекватность лечения: Назначение лечения в соответствии с гистологическим типом, стадией заболевания и группой риска, с учетом индивидуальных особенностей пациента.
• Эффективность лечения: Достижение ремиссии или стабилизации заболевания, увеличение продолжительности жизни и улучшение качества жизни пациентов.
• Безопасность лечения: Минимизация побочных эффектов и осложнений лечения, своевременное проведение сопроводительной терапии.
• Организация медицинской помощи: Обеспечение доступности и своевременности медицинской помощи, мультидисциплинарный подход, преемственность между этапами лечения и реабилитации.
• Удовлетворенность пациентов и их родителей качеством медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи осуществляется путем мониторинга показателей диагностики, лечения, выживаемости, осложнений и удовлетворенности пациентов. Результаты мониторинга используются для улучшения качества медицинской помощи и разработки мероприятий по оптимизации лечения детей с саркомами мягких тканей.