Саркоидоз клинические рекомендации

Введение

Саркоидоз представляет собой системное воспалительное заболевание неясной этиологии, морфологическим субстратом которого является формирование в различных органах и тканях неказеифицирующихся эпителиоидноклеточных гранулём. Чаще всего патологический процесс локализуется в лимфатической системе и легких, однако болезнь способна поражать практически любой орган — от кожных покровов и глаз до сердца и центральной нервной системы. Заболевание характеризуется активацией Т-клеточного иммунитета в очагах воспаления и высвобождением широкого спектра провоспалительных цитокинов. Саркоидоз требует мультидисциплинарного подхода к диагностике и ведению пациента, так как его клинические проявления крайне многогранны, а течение варьируется от спонтанной ремиссии до прогрессирующего фиброза и функциональной недостаточности органов.

Этиология и патогенез

Современная медицина рассматривает саркоидоз как мультифакторное заболевание, развивающееся в результате взаимодействия факторов внешней среды и генетической предрасположенности. Несмотря на десятилетия исследований, конкретный этиологический агент остается неустановленным. Среди вероятных триггеров обсуждаются компоненты клеточных стенок микобактерий (ревертанты), пропионовокислые бактерии (Propionibacterium acnes), а также ряд неорганических веществ и экологических факторов.

В основе патогенеза лежит гиперактивный иммунный ответ. Генетическая предрасположенность связана с полиморфизмами в генах главного комплекса гистосовместимости (HLA), а также генов, кодирующих интерлейкины и факторы некроза опухоли. Иммунная реакция характеризуется накоплением CD4+ Т-лимфоцитов (Th1-типа) и макрофагов в местах формирования гранулемы. Эти клетки активно секретируют интерферон-гамма, ИЛ-2 и ФНО-альфа, что поддерживает гранулематозное воспаление.

Важной особенностью саркоидоза является парадокс: выраженная иммунная активность в очагах поражения сочетается с периферической анергией (снижением чувствительности к кожным тестам, например, пробе Манту). Гранулема при саркоидозе имеет «штампованный» вид и четкие границы. Помимо воспалительного компонента, активные макрофаги внутри гранулем способны вырабатывать кальцитриол, что объясняет частые нарушения кальциевого обмена — гиперкальциемию и гиперкальциурию.

Эпидемиология

Саркоидоз регистрируется повсеместно, однако показатели заболеваемости значительно варьируются в зависимости от географического региона, этнической принадлежности и пола. Наиболее высокая распространенность (до 50–60 случаев на 100 000 населения) отмечается в странах Северной Европы (Швеция, Исландия). В России средние показатели распространенности колеблются в пределах 20–50 случаев на 100 000 человек, с некоторой тенденцией к росту в последние десятилетия, что может быть связано с улучшением качества диагностики (массовое внедрение КТ).

Заболевание чаще поражает лиц молодого и среднего возраста (пик приходится на 30–55 лет). Статистически женщины болеют чаще мужчин (соотношение примерно 2:1), причем у женщин нередко наблюдается второй пик заболеваемости в постменопаузальном периоде. Семейные случаи саркоидоза встречаются в 3–9% наблюдений, что подтверждает значимость наследственного фактора.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) саркоидоз выделен в отдельный блок в рамках класса болезней крови и иммунных нарушений:

• D86 Саркоидоз
  • D86.0 — Саркоидоз легких;
  • D86.1 — Саркоидоз лимфатических узлов;
  • D86.2 — Сочетанный саркоидоз легких и лимфоузлов;
  • D86.3 — Саркоидоз кожи;
  • D86.8 — Саркоидоз других и комбинированных локализаций (включая нейросаркоидоз, саркоидоз сердца, суставов, миокардит и т.д.);
  • D86.9 — Саркоидоз неуточненный.

В готовящейся к широкому внедрению МКБ-11 саркоидоз также классифицируется по основным пораженным системам (коды группы 4B20), что позволяет более точно кодировать мультиорганные проявления.

Классификация заболевания или состояния

Основная клинико-рентгенологическая классификация саркоидоза органов дыхания базируется на данных лучевых исследований (стадии по Скаддингу):

1. Стадия 0: Отсутствие изменений на рентгенограмме грудной клетки (при наличии внелегочных поражений).
2. Стадия I: Внутригрудная лимфаденопатия (увеличение узлов корней легких и средостения) при интактной легочной паренхиме.
3. Стадия II: Сочетание внутригрудной лимфаденопатии и патологических изменений в ткани легких (диссеминация).
4. Стадия III: Поражение легочной паренхимы (инфильтраты, очаги) без увеличения лимфоузлов.
5. Стадия IV: Необратимый легочный фиброз с формированием «сотового легкого» и выраженными функциональными нарушениями.

Дополнительно саркоидоз классифицируют по фенотипам:

• Острый вариант: Синдром Лёфгрена (триада: лимфаденопатия, узловатая эритема, артрит голеностопных суставов + лихорадка) и синдром Хеерфордта-Вальденстрёма (увеит, паротит, паралич лицевого нерва).
• Хронический вариант: Длительное течение с постепенным нарастанием симптоматики.
• Рефрактерный саркоидоз: Не поддающийся стандартной терапии глюкокортикоидами.

По активности выделяют активную фазу, фазу стабилизации и фазу регрессии (спонтанной или на фоне лечения).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая симптоматика саркоидоза отличается крайним разнообразием — от полного отсутствия жалоб до тяжелой инвалидизации.

Общие симптомы: Слабость, повышенная утомляемость (синдром хронической усталости встречается у 80% пациентов), субфебрильная лихорадка, ночная потливость.

Органы дыхания: Одышка при физической нагрузке (или в покое при запущенных стадиях), сухой кашель, дискомфорт или чувство давления в грудной клетке. Аускультативно изменения в легких могут отсутствовать даже при выраженной рентгенологической картине.

Внелегочные проявления:

• Кожа: Узловатая эритема (характерна для острого начала), саркоидные бляшки, узлы, феномен «оживших рубцов» (уплотнение старых шрамов), ознобленная волчанка (Lupus pernio) — багрово-синюшные пятна на носу, щеках.
• Глаза: Передний или задний увеит, иридоциклит, которые без лечения могут привести к слепоте.
• Сердце: Нарушения ритма и проводимости (блокады), развитие сердечной недостаточности, риск внезапной смерти.
• Нервная система: Поражение черепных нервов (чаще лицевого), асептический менингит, когнитивные расстройства.
• Опорно-двигательный аппарат: Артралгии, миопатии, реже — кистозные поражения мелких костей кистей и стоп (остит Морозова-Юнглинга).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм при подозрении на саркоидоз направлен на подтверждение системного характера процесса и исключение сходных заболеваний (туберкулез, лимфомы, бериллиоз).

1. Лучевая диагностика:

• Рентгенография ОГК: Базовый метод скрининга.
• КТ высокого разрешения (ВРКТ): «Золотой стандарт» визуализации. Позволяет выявить типичное перилимфатическое распределение мелких очагов, оценить состояние внутригрудных лимфоузлов и ранние признаки фиброза.
• МРТ: Применяется для диагностики нейросаркоидоза и саркоидоза сердца (с контрастированием).

2. Лабораторные исследования:

• Активность АПФ (ангиотензинпревращающего фермента): Повышена у 60–80% пациентов с активным процессом, используется как маркер активности, а не как прямой критерий диагноза.
• Обмен кальция: Исследование кальция в сыворотке крови и суточной моче.
• Общий анализ крови: Возможна лимфопения, умеренное повышение СОЭ.

3. Функциональная диагностика:

• Спирометрия (ФВД): Оценка объемов (ФЖЕЛ) и проходимости бронхов.
• Бодиплетизмография и оценка диффузионной способности легких (DLco): Позволяют выявить рестриктивные нарушения и снижение газообмена на ранних стадиях.

4. Иммунодиагностика:

• Проба с АТР (диаскинтест) и тесты IGRA (T-SPOT, QuantiFERON) обычно отрицательны. Положительный результат требует тщательного исключения туберкулеза.

5. Морфологическое подтверждение:
Верификация диагноза требует обнаружения неказеифицирующихся гранулем. Методы:

• Бронхоскопия с чресбронхиальной биопсией легкого или лимфоузлов (под УЗИ-контролем — EBUS/EUS).
• Биопсия пораженных участков кожи или периферических лимфоузлов.
• Видеоторакоскопия (при неинформативности других методов).

Лечение заболевания

Лечебная тактика при саркоидозе индивидуальна. Главный принцип — лечить пациента, а не «рентгеновский снимок». Бессимптомное течение I стадии и синдром Лёфгрена часто не требуют агрессивной терапии и разрешаются спонтанно.

Основные показания к терапии: Угроза нарушения функции жизненно важных органов (сердце, мозг, глаза), прогрессирующее снижение функции легких, выраженные системные симптомы.

Фармакотерапия:

1. Глюкокортикоиды (ГКС): Препараты первой линии (Преднизолон, Метилпреднизолон). Начальная доза обычно составляет 20–40 мг/сут с постепенным снижением в течение 6–12 месяцев.
2. Цитостатики (вторая линия): Метотрексат (наиболее часто), Азатиоприн, Лефлуномид. Назначаются при непереносимости или неэффективности ГКС, а также для снижения стероидной нагрузки.
3. Антималярийные средства: Гидроксихлорохин — эффективен при поражении кожи и гиперкальциемии.
4. Биологическая терапия (третья линия): Ингибиторы ФНО-альфа (Инфликсимаб, Адалимумаб) при тяжелых рефрактерных формах.
5. Вспомогательная терапия: Антиоксиданты (витамин Е), Пентоксифиллин, НПВП (при суставном синдроме).

При терминальном фиброзе легких рассматривается вопрос о трансплантации.

Медицинская реабилитация

Реабилитация пациентов направлена на восстановление физической выносливости и улучшение качества жизни. Программы включают:

• Лечебную физкультуру (ЛФК): Дозированные аэробные нагрузки, дыхательная гимнастика для укрепления дыхательной мускулатуры.
• Нутритивную поддержку: Коррекция диеты (ограничение продуктов, богатых кальцием и витамином D, при гиперкальциурии).
• Психологическую помощь: Работа с депрессией и когнитивными нарушениями, часто сопутствующими заболеванию.
• Обучение: Школы для пациентов, где разъясняются риски самолечения и важность регулярного мониторинга.

Профилактика Саркоидоза

Первичная профилактика не разработана ввиду неизвестной этиологии. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов и осложнений:

• Исключение профессиональных вредностей (пыль, пары металлов, плесень).
• Отказ от курения (хотя курение статистически реже встречается у больных саркоидозом, оно утяжеляет течение легочного фиброза).
• Регулярное диспансерное наблюдение (минимум 1 раз в 3–6 месяцев в активной фазе).
• Осторожность при назначении препаратов интерферона и иммуностимуляторов, которые могут спровоцировать обострение гранулематоза.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с саркоидозом оказывается преимущественно в амбулаторных условиях. Госпитализация показана в следующих случаях:

• Необходимость проведения инвазивных диагностических манипуляций (биопсия).
• Тяжелое течение с развитием дыхательной или сердечной недостаточности.
• Подбор терапии при нейросаркоидозе или поражении сердца.
• Развитие серьезных побочных эффектов от проводимого лечения.

Ведение пациентов осуществляет пульмонолог совместно с фтизиатром (на этапе дифференциальной диагностики) и узкими специалистами в зависимости от локализации процесса (кардиолог, окулист, невролог).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество оказания помощи оценивается по следующим критериям:

1. Полнота обследования (выполнение КТ ОГК, ФВД, исследований обмена кальция и активности АПФ).
2. Обоснованность назначения системной терапии (наличие показаний, а не только рентгенологических изменений).
3. Своевременность морфологической верификации диагноза.
4. Мониторинг безопасности терапии ГКС (контроль сахара крови, плотности костной ткани).
5. Достижение стабилизации или регрессии процесса по данным объективных методов исследования.
6. Соблюдение периодичности диспансерного наблюдения.

Саркоидоз остается сложной клинической задачей, однако своевременная диагностика и рациональное ведение позволяют большинству пациентов сохранять высокое качество жизни и достигать длительной ремиссии.