Сальмонеллез у детей клинические рекомендации

Введение

Сальмонеллез у детей – это острое инфекционное заболевание, вызванное бактериями рода Salmonella. Относится к группе острых кишечных инфекций зооантропонозного характера с фекально-оральным механизмом передачи. Сальмонеллез характеризуется развитием симптомов общей интоксикации и поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В некоторых случаях возможно развитие генерализованных форм, таких как тифоподобная или септическая. Сальмонеллез остается важной проблемой общественного здравоохранения, особенно в педиатрической практике, ввиду широкого распространения и потенциальной тяжести течения, особенно у детей раннего возраста.

Этиология и патогенез

Возбудителями сальмонеллеза являются бактерии рода Salmonella, семейства Enterobacteriaceae. Насчитывается более 2500 серотипов, но наиболее клинически значимыми являются Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium, ответственные за большинство случаев заболевания в мире. Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки, обладающие подвижностью за счет жгутиков, факультативные анаэробы, устойчивые к факторам внешней среды и способные длительно сохраняться и размножаться в пищевых продуктах. Они обладают сложной антигенной структурой, включающей О-, Н- и Vi-антигены, что используется для серотипирования.

Патогенез сальмонеллеза многофакторный. Инфекция начинается с колонизации бактериями слизистой оболочки тонкого кишечника. Факторы патогенности, кодируемые генами островов патогенности (SPI), играют ключевую роль в адгезии, инвазии и персистенции сальмонелл в организме. Адгезия к энтероцитам осуществляется с помощью фимбрий. Инвазия включает проникновение бактерий через М-клетки слизистой оболочки с последующим воспалением и повреждением эпителия. Выделение эндотоксина при гибели бактерий обуславливает развитие интоксикационного синдрома. Продукция энтеротоксинов способствует нарушению водно-электролитного баланса и развитию диареи. В зависимости от преобладания того или иного механизма поражения кишечника диарея может быть секреторной, инвазивной или смешанной. В случае генерализации инфекции сальмонеллы могут проникать в кровь (бактериемия) и распространяться в различные органы и ткани, вызывая системные проявления.

Иммунитет после перенесенного сальмонеллеза нестойкий, сероспецифический, что объясняет возможность повторных заболеваний, вызванных другими серотипами сальмонелл.

Эпидемиология

Сальмонеллез распространен повсеместно и является одной из ведущих причин пищевых отравлений в мире. Заболеваемость носит спорадический характер, но возможны и эпидемические вспышки, связанные с употреблением загрязненных пищевых продуктов, особенно птицеводства (мясо птицы, яйца) и продуктов животноводства. Водные и контактно-бытовые пути передачи играют меньшую роль, но могут быть значимы в нозокомиальных очагах.

Источником инфекции являются животные (домашние и сельскохозяйственные, особенно птицы) и человек (больные и бактерионосители). Инфицирующая доза относительно высока и составляет 10⁵-10⁸ микробных клеток. Сезонность заболеваемости характеризуется подъемом в летне-осенний период, что связано с активизацией путей передачи в теплое время года. Наиболее уязвимой группой населения являются дети раннего и дошкольного возраста, что обусловлено возрастными особенностями иммунной системы и более тесным контактом с факторами передачи.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сальмонеллез кодируется в рубрике А02 "Другие сальмонеллезные инфекции":

• A02.0 Сальмонеллезный энтерит
• A02.1 Сальмонеллезный сепсис
• A02.2 Локализованная сальмонеллезная инфекция
  • Сальмонеллезный артрит (M01.3*)
  • Сальмонеллезный менингит (G01*)
  • Сальмонеллезный остеомиелит (M90.2*)
  • Сальмонеллезная пневмония (J17.0*)
  • Сальмонеллезная тубулоинтерстициальная болезнь почек (N16.0*)
• A02.8 Другая уточненная сальмонеллезная инфекция
• A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике сальмонеллез классифицируется по различным критериям, что позволяет определить тактику ведения пациента. Общепринятой классификации гастроинтестинального сальмонеллеза не существует, но используются различные подходы, включающие указание типа, формы, тяжести и течения заболевания:

• По типу:
  • Типичная (манифестная) форма
  • Атипичная (латентная) форма, бактерионосительство
• По форме:
  • Гастроинтестинальная (локализованная) форма: гастритический, гастроэнтеритический, энтеритический, гастроэнтероколитический, колитический, гемоколит.
  • Генерализованная форма: тифоподобная, септицемическая, септикопиемическая.
  • Бактерионосительство: транзиторное, реконвалесцентное, хроническое.
• По тяжести:
  • Легкая
  • Среднетяжелая
  • Тяжелая
• По наличию осложнений:
  • Неосложненное течение
  • Осложненное течение
• По характеру течения:
  • Острое (до 14 дней)
  • Затяжное (до 3 месяцев)
  • Хроническое (более 3 месяцев)

Клиническая картина заболевания или состояния

Инкубационный период при сальмонеллезе варьирует от нескольких часов до 5-7 суток, чаще составляя от 6 до 48 часов. Клинические проявления зависят от формы заболевания.

Гастроинтестинальная форма является наиболее распространенной (97-98% случаев) и характеризуется острым началом с развитием симптомов интоксикации и поражения ЖКТ. Основные симптомы включают:

• Лихорадка: температура тела повышается до 38-40°С и выше, сопровождается ознобом, слабостью, головной болью, снижением аппетита.
• Синдром интоксикации: вялость, слабость, адинамия, снижение аппетита или отказ от еды.
• Боли в животе: различной интенсивности, чаще разлитого характера, могут усиливаться перед дефекацией.
• Диарея: обильный, водянистый стул, часто с примесью слизи, зелени ("болотная тина", "лягушачья икра"). При колитическом варианте стул может быть скудным, со слизью и кровью ("ректальный плевок"). Частота стула варьирует от нескольких раз до 20 и более в сутки.
• Рвота: однократная или многократная, возникает в начале заболевания.
• Дегидратация: развивается вследствие потерь жидкости с рвотой и диареей, степень дегидратации зависит от тяжести заболевания.
• Гепатоспленомегалия: увеличение печени и селезенки может наблюдаться со 2-й недели заболевания.

Генерализованные формы сальмонеллеза (тифоподобная, септическая) встречаются реже (2-3% случаев) и характеризуются более тяжелым течением с поражением различных органов и систем.

• Тифоподобная форма: напоминает клиническую картину брюшного тифа, характеризуется длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением ЦНС (заторможенность, оглушенность), экзантемой.
• Септическая форма: развивается преимущественно у детей раннего возраста, иммунокомпрометированных лиц, протекает по типу септицемии или септикопиемии с формированием гнойных очагов в различных органах (легкие, печень, кости, менингит и др.). Характерна стойкая высокая лихорадка, озноб, профузный пот, выраженные диспептические расстройства, гепатоспленомегалия.

Атипичные формы сальмонеллеза (стертая, субклиническая, бессимптомная) протекают легко или бессимптомно и диагностируются преимущественно в эпидемических очагах. Бактерионосительство может быть транзиторным, реконвалесцентным или хроническим.

Тяжесть течения сальмонеллеза определяется выраженностью интоксикации, дегидратации и наличием осложнений. Легкая форма характеризуется умеренными симптомами, среднетяжелая – выраженной лихорадкой и диареей, тяжелая – значительной интоксикацией, дегидратацией III степени, возможным развитием шока и других осложнений.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика сальмонеллеза основывается на комплексной оценке клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Клинические методы:

• Сбор анамнеза: уточнение жалоб (лихорадка, боли в животе, рвота, диарея, симптомы дегидратации), эпидемиологических данных (контакт с больными, употребление потенциально опасных продуктов).
• Физикальное обследование: оценка общего состояния, степени дегидратации (сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, западение родничка у детей раннего возраста), измерение температуры тела, ЧСС, ЧДД, АД, пальпация живота (болезненность, урчание), оценка печени и селезенки.

Лабораторные методы:

• Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, при дегидратации – гемоконцентрация (повышение гематокрита).
• Копрологическое исследование: изменения характерны для воспалительного процесса в кишечнике (слизь, лейкоциты, эритроциты, детрит), возможны признаки нарушения пищеварения.
• Этиологическая диагностика: выделение возбудителя из фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка, крови (при генерализованных формах) методом бактериологического посева на питательные среды с последующей идентификацией культуры и определением чувствительности к антибиотикам. Для экспресс-диагностики могут использоваться методы ПЦР для обнаружения ДНК сальмонелл в фекалиях. Серологические методы (ИФА, РПГА) имеют меньшее диагностическое значение в острой фазе заболевания.
• Биохимический анализ крови: оценка электролитов (калий, натрий), глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, амилазы для оценки степени нарушений водно-электролитного баланса и функции органов.
• Общий анализ мочи: для исключения поражения мочевыводящей системы и оценки функции почек.

Инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости: для исключения хирургической патологии и оценки состояния органов ЖКТ (при дифференциальной диагностике).
• ЭКГ: для оценки функции сердечно-сосудистой системы, особенно при тяжелом течении и дегидратации.

Дифференциальная диагностика проводится с другими острыми кишечными инфекциями (шигеллез, ротавирусная инфекция, норовирусная инфекция, эшерихиозы), пищевыми отравлениями небактериальной этиологии, хирургической патологией органов брюшной полости (аппендицит, мезаденит).

Лечение заболевания

Лечение сальмонеллеза у детей комплексное и направлено на этиотропное (воздействие на возбудителя), патогенетическое (коррекция нарушений функций органов и систем) и симптоматическое лечение.

Немедикаментозное лечение:

• Режим: щадящий, постельный в остром периоде заболевания.
• Диетотерапия: диета с механическим и химическим щажением ЖКТ (исключение острой, жирной, жареной, молочной пищи, свежих овощей и фруктов, газированных напитков). Рекомендуется дробное питание, легкоусвояемая пища (каши на воде, супы, кисели, сухари). Для детей раннего возраста – грудное вскармливание или адаптированные молочные смеси, при необходимости – безлактозные или низколактозные смеси.
• Регидратационная терапия: основной метод патогенетического лечения, направлен на восстановление водно-электролитного баланса, утраченного с рвотой и диареей. Проводится пероральная регидратация (при легкой и среднетяжелой степени дегидратации) растворами солевых смесей (глюкозо-солевые растворы) мелкими порциями часто. При тяжелой дегидратации и невозможности перорального приема жидкости – внутривенная инфузионная терапия кристаллоидными растворами (физиологический раствор, раствор Рингера, раствор глюкозы с электролитами) под контролем диуреза и показателей гемодинамики.

Медикаментозное лечение:

• Сорбенты: применяются для связывания и выведения токсинов из ЖКТ (смектит диоктаэдрический, диосмектит, активированный уголь).
• Пробиотики: для восстановления микрофлоры кишечника и улучшения пищеварения (препараты на основе Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii).
• Противодиарейные препараты: применяются ограниченно, только по показаниям, не рекомендуется использование препаратов, снижающих моторику кишечника (лоперамид) у детей. Возможно использование препаратов висмута.
• Ферментные препараты: при выраженных симптомах ферментной недостаточности поджелудочной железы (панкреатин).
• Антибактериальная терапия: показана при генерализованных формах сальмонеллеза, тяжелом течении гастроинтестинальной формы, детям раннего возраста, иммунокомпрометированным лицам, а также по эпидемиологическим показаниям. Препараты выбора: цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин – с ограничениями у детей), азитромицин. При неосложненном гастроинтестинальном сальмонеллезе антибиотикотерапия обычно не рекомендуется, так как может способствовать удлинению бактериовыделения. В случае бактерионосительства возможно применение бактериофагов.
• Иммуномодулирующая терапия: в тяжелых случаях и при наличии иммунодефицитных состояний возможно применение иммуноглобулинов и иммуномодуляторов.

Медицинская реабилитация

Для реконвалесцентов сальмонеллеза после тяжелых форм заболевания рекомендуется медицинская реабилитация, направленная на восстановление функций ЖКТ, общее укрепление организма. Может включать лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Специфические методы реабилитации не разработаны.

Профилактика Сальмонеллеза у детей

Профилактика сальмонеллеза направлена на предупреждение загрязнения пищевых продуктов и соблюдение правил личной гигиены. Основные направления профилактики:

• Ветеринарно-санитарный контроль: за сельскохозяйственными животными и птицей, обеспечение безопасности сырья животного происхождения.
• Санитарно-гигиенические мероприятия: на предприятиях пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами (соблюдение технологии приготовления пищи, правильное хранение продуктов, дезинфекция оборудования и помещений).
• Меры личной гигиены: тщательное мытье рук с мылом перед едой и после посещения туалета, после контакта с сырыми продуктами животного происхождения, тщательная термическая обработка мяса, птицы, яиц, исключение употребления сырых яиц и продуктов, не прошедших достаточную термическую обработку.
• Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции: раннее выявление и изоляция больных, дезинфекция в очаге, медицинское наблюдение за контактными лицами, обследование работников пищевых предприятий и медицинских учреждений.
• Санитарно-просветительная работа: по вопросам профилактики пищевых отравлений, соблюдения правил личной гигиены и пищевой безопасности.

Специфическая профилактика (вакцинация) сальмонеллеза не разработана.

Организация медицинской помощи

Лечение неосложненных форм сальмонеллеза легкой и средней тяжести возможно в амбулаторных условиях под наблюдением врача общей практики или педиатра. Госпитализация в инфекционный стационар показана при тяжелых формах заболевания, детям раннего возраста, при наличии сопутствующих заболеваний, по эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитии, невозможность соблюдения санитарно-гигиенического режима дома). В тяжелых случаях с развитием осложнений (шок, менингит, сепсис) лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Выписка из стационара проводится после клинического выздоровления (нормализация температуры тела, стула, улучшение общего состояния). Для работников пищевых предприятий и детей, посещающих детские дошкольные учреждения, необходим контрольный анализ кала на сальмонеллез перед выпиской.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при сальмонеллезе включают:

1. Измерение массы тела пациента при поступлении и в динамике.
2. Оценка степени дегидратации с использованием клинических шкал.
3. Проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с оценкой гематокрита.
4. Проведение лабораторного исследования кала на сальмонеллы (бактериологическое или ПЦР).
5. Назначение оральной регидратации при наличии дегидратации легкой и средней степени.
6. Проведение инфузионной терапии при неэффективности оральной регидратации или при тяжелой дегидратации.
7. Назначение кишечных адсорбентов.
8. Назначение пробиотиков.
9. Назначение антибактериальной терапии при наличии показаний (генерализованные формы, тяжелое течение, дети раннего возраста, иммунодефицитные состояния).