Сахарный диабет 2 типа у взрослых клинические рекомендации

Введение

Сахарный диабет 2 типа (СД2) – это хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся стойкой гипергликемией, обусловленной инсулинорезистентностью и прогрессирующей дисфункцией β-клеток поджелудочной железы. Это состояние, при котором организм либо не производит достаточно инсулина, либо клетки становятся резистентными к его действию, что приводит к нарушению утилизации глюкозы. Хроническая гипергликемия является причиной развития долгосрочных осложнений, поражающих различные органы и системы, включая сердечно-сосудистую, нервную, почечную и зрительную системы. СД2 представляет собой серьезную медико-социальную проблему в связи с его высокой распространенностью, значительным влиянием на качество жизни пациентов и экономическим бременем, связанным с лечением осложнений.

Этиология и патогенез

В основе развития СД2 лежит сложный комплекс взаимодействующих факторов, включающий генетическую предрасположенность и влияние окружающей среды. Ключевыми патогенетическими механизмами являются инсулинорезистентность и нарушение секреции инсулина.

Инсулинорезистентность, снижение чувствительности периферических тканей (мышц, печени и жировой ткани) к инсулину, требует от поджелудочной железы повышенной выработки инсулина для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. На ранних стадиях заболевания β-клетки способны компенсировать инсулинорезистентность, но со временем их функциональные резервы истощаются, что приводит к нарушению секреции инсулина.

Помимо инсулинорезистентности и дефицита инсулина, в патогенезе СД2 играют роль и другие факторы:

• Снижение инкретинового эффекта: Инкретины, гормоны желудочно-кишечного тракта, стимулируют секрецию инсулина в ответ на прием пищи. У пациентов с СД2 этот эффект снижен.
• Избыточная секреция глюкагона: Глюкагон – контринсулярный гормон, повышающий уровень глюкозы в крови. При СД2 наблюдается неадекватно повышенная секреция глюкагона, что способствует гипергликемии.
• Усиление реабсорбции глюкозы в почках: Почки играют важную роль в поддержании глюкозного гомеостаза. При СД2 наблюдается повышенная реабсорбция глюкозы в почечных канальцах, что также способствует гипергликемии.

В последние годы активно изучается роль хронического воспаления, дисбаланса микробиоты кишечника и иммунной дисрегуляции в патогенезе СД2.

Эпидемиология

Сахарный диабет 2 типа является глобальной эпидемией, распространенность которой неуклонно растет во всем мире. По данным Международной Диабетической Федерации, число взрослых с сахарным диабетом превышает полмиллиарда человек. В Российской Федерации, по данным Федерального регистра сахарного диабета, на диспансерном учете состоит несколько миллионов человек, однако реальная распространенность заболевания, по результатам эпидемиологических исследований, значительно выше и может достигать 7% населения. Значительная часть случаев СД2 остается недиагностированной, что подчеркивает важность активного скрининга и раннего выявления заболевания.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) сахарный диабет 2 типа кодируется рубрикой E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет. В зависимости от наличия и характера осложнений используются следующие подрубрики:

• E11.2 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек
• E11.3 Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражениями глаз
• E11.4 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
• E11.5 Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения
• E11.6 Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
• E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
• E11.8 Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
• E11.9 Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

Для состояний, предшествующих развитию СД2, используются коды:

• R73.0 Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе
• R73.9 Гипергликемия неуточненная

Классификация заболевания или состояния

В Российской Федерации используется классификация сахарного диабета, разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 1999 года с дополнениями. Согласно этой классификации выделяют следующие основные типы сахарного диабета:

• Сахарный диабет 1 типа (СД1): Характеризуется деструкцией β-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности. Подразделяется на иммуноопосредованный и идиопатический типы.
• Сахарный диабет 2 типа (СД2): Обусловлен преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
• Другие специфические типы СД: Включают генетические дефекты функции β-клеток или действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, эндокринопатии, лекарственно-индуцированный диабет и другие редкие формы.
• Гестационный сахарный диабет (ГСД): Диабет, впервые выявленный во время беременности.

В международной практике, в отличие от МКБ-10, используют термины "сахарный диабет 1 типа" и "сахарный диабет 2 типа", заменившие устаревшие "инсулинзависимый" и "инсулиннезависимый" сахарный диабет.

Клиническая картина заболевания или состояния

Сахарный диабет 2 типа часто развивается постепенно и может длительное время протекать бессимптомно. Зачастую диагноз устанавливается случайно, при профилактических осмотрах или обследованиях по поводу сопутствующих заболеваний.

Типичный пациент с СД2 – это человек старше 40 лет с избыточной массой тела или ожирением, особенно абдоминальным типом. Однако заболевание может развиться и в более молодом возрасте, а также у лиц с нормальным весом.

Клинические проявления СД2, когда они возникают, могут быть неспецифическими:

• Слабость, утомляемость, снижение работоспособности
• Жажда, сухость во рту
• Полиурия (учащенное мочеиспускание), никтурия (ночные мочеиспускания)
• Кожный зуд
• Плохое заживление ран, фурункулез, грибковые инфекции
• Снижение массы тела (реже)

Первым проявлением СД2 могут стать уже развившиеся осложнения, такие как инфаркт миокарда, инсульт, потеря зрения или диабетическая стопа.

Факторы риска развития СД2:

• Возраст старше 45 лет
• Избыточная масса тела и ожирение
• Семейный анамнез СД2
• Низкая физическая активность
• Нарушения углеводного обмена в анамнезе (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе)
• Гестационный диабет в анамнезе или рождение крупного плода
• Артериальная гипертензия
• Дислипидемия (снижение холестерина ЛПВП, повышение триглицеридов)
• Синдром поликистозных яичников
• Сердечно-сосудистые заболевания

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика сахарного диабета 2 типа основывается на лабораторных критериях гипергликемии, установленных ВОЗ. Основными методами диагностики являются:

• Определение уровня глюкозы плазмы натощак: Диагностическим критерием СД является уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л.
• Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ): Проводится при сомнительных значениях гликемии натощак. Диагностическим критерием СД является уровень глюкозы плазмы через 2 часа после ПГТТ ≥ 11,1 ммоль/л.
• Случайное определение уровня глюкозы плазмы: Диагностическим критерием СД является уровень глюкозы плазмы в любое время суток ≥ 11,1 ммоль/л при наличии классических симптомов гипергликемии.
• Определение гликированного гемоглобина (HbA1c): Диагностическим критерием СД является уровень HbA1c ≥ 6,5%.

Диагноз СД2, как правило, подтверждается повторным исследованием уровня гликемии в другой день, за исключением случаев выраженной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией.

Скрининг на СД2 и предиабет рекомендуется:

• Всем лицам старше 45 лет, независимо от наличия факторов риска.
• Лицам моложе 45 лет при наличии избыточной массы тела или ожирения и одного или более факторов риска СД2.
• Лицам с предиабетом – ежегодно.

Дифференциальная диагностика: В большинстве случаев СД2 диагностируется на основании уровня глюкозы крови. В редких случаях может потребоваться дифференциальная диагностика с другими типами диабета, включая СД1 и моногенные формы диабета (MODY). Для дифференциальной диагностики могут использоваться:

• Определение уровня С-пептида в крови: Для оценки остаточной секреции инсулина.
• Определение аутоантител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A): Для исключения аутоиммунного генеза диабета (СД1).
• Молекулярно-генетическое исследование мутаций: Для исключения моногенных форм диабета (MODY).

Лечение заболевания

Лечение сахарного диабета 2 типа – это комплексный процесс, направленный на достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля, а также на коррекцию факторов риска и профилактику осложнений. Ключевыми компонентами лечения являются:

• Изменение образа жизни:
  • Диетотерапия: Основой диеты является ограничение калорийности, простых углеводов и насыщенных жиров. Рекомендуется увеличение потребления овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и продуктов, богатых клетчаткой.
  • Физическая активность: Регулярные аэробные физические упражнения умеренной интенсивности (не менее 150 минут в неделю) способствуют улучшению гликемического контроля, снижению массы тела и сердечно-сосудистого риска.
• Медикаментозная терапия:
  • Метформин: Препарат первой линии для большинства пациентов с СД2. Снижает инсулинорезистентность, продукцию глюкозы печенью, не вызывает гипогликемии и не способствует увеличению массы тела.
  • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4): Усиливают действие инкретинов, стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина и подавляют секрецию глюкагона. Нейтральны к массе тела и имеют низкий риск гипогликемии.
  • Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1): Стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина, подавляют секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит и способствуют снижению массы тела. Имеют доказанные сердечно-сосудистые преимущества.
  • Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2): Увеличивают экскрецию глюкозы почками, снижают массу тела и артериальное давление. Имеют доказанные сердечно-сосудистые и нефропротективные преимущества.
  • Производные сульфонилмочевины (ПСМ): Стимулируют секрецию инсулина. Эффективно снижают уровень глюкозы, но могут вызывать гипогликемию и увеличение массы тела.
  • Тиазолидиндионы (ТЗД): Снижают инсулинорезистентность. Могут вызывать задержку жидкости, увеличение массы тела и другие побочные эффекты.
  • Инсулинотерапия: Назначается при неэффективности пероральных сахароснижающих препаратов, выраженной декомпенсации, беременности, острых состояниях. Используются различные режимы инсулинотерапии, от базальной инсулинотерапии до интенсифицированной инсулинотерапии.
• Хирургическое лечение (метаболическая хирургия): Рассматривается у пациентов с СД2 и ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м²) при неэффективности консервативных методов лечения.

Выбор сахароснижающей терапии должен быть индивидуализированным, с учетом клинических характеристик пациента, наличия сопутствующих заболеваний, риска гипогликемии и предпочтений пациента. Метформин остается препаратом первой линии для большинства пациентов с СД2.

Медицинская реабилитация

Специфической медицинской реабилитации при СД2 не требуется. Реабилитационные мероприятия могут включать образовательные программы, психологическую поддержку и социальную адаптацию. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано при отсутствии выраженной декомпенсации и осложнений СД2.

Профилактика Сахарного диабета 2 типа у взрослых

Профилактика сахарного диабета 2 типа направлена на модификацию факторов риска:

• Изменение образа жизни: Здоровое питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела.
• Медикаментозная профилактика: У лиц с предиабетом и высоким риском развития СД2 может быть рассмотрено назначение метформина.

Раннее выявление и коррекция факторов риска, а также своевременное лечение предиабета, являются ключевыми стратегиями профилактики СД2.

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь пациентам с СД2 оказывается на различных уровнях:

• Первичная медико-санитарная помощь: Врач-терапевт, врач общей практики, фельдшер.
• Специализированная медицинская помощь: Врач-эндокринолог, кабинет диабетической стопы, офтальмолог, невролог, кардиолог, нефролог, хирург.
• Стационарная медицинская помощь: Госпитализация показана при острых осложнениях, необходимости интенсификации лечения, хирургическом лечении.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при СД2 включают:

• Выполнение необходимых диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, осмотр офтальмолога, обследование стоп).
• Достижение целевых показателей гликемического контроля и артериального давления.
• Назначение адекватной сахароснижающей терапии с учетом индивидуальных особенностей пациента.
• Проведение обучения пациентов в "Школе для больных сахарным диабетом".
• Своевременное выявление и лечение осложнений СД2.