Ретинобластома клинические рекомендации

Введение

Ретинобластома (РБ) представляет собой злокачественное новообразование, происходящее из оптической части сетчатки глаза. Это одна из наиболее часто встречающихся интраокулярных опухолей у детей, требующая своевременной диагностики и комплексного подхода к лечению.

Этиология и патогенез

В основе развития ретинобластомы лежат генетические изменения. Выделяют две основные формы: наследственную и спорадическую. Наследственная форма (около 40% случаев) связана с герминальной мутацией в одном из аллелей гена RB1, которая может передаваться по аутосомно-доминантному типу. Для развития опухоли необходима вторая, соматическая мутация в другом аллеле того же гена в клетках сетчатки. Пациенты с наследственной РБ имеют повышенный риск развития вторых злокачественных опухолей. Спорадическая форма (около 60%) обусловлена двумя соматическими мутациями в гене RB1, возникающими непосредственно в клетках сетчатки, и обычно проявляется как одностороннее монофокальное поражение.

Редко встречается трилатеральная ретинобластома, при которой двусторонняя РБ сочетается с внутричерепной опухолью, чаще всего пинеалобластомой.
По характеру роста различают:

• Экзофитный рост: опухоль растет кнаружи, под сетчатку, вызывая ее отслойку.
• Эндофитный рост: опухоль распространяется внутрь глаза, в стекловидное тело, образуя отсевы.
• Смешанный рост: сочетание признаков экзо- и эндофитного роста.
• Диффузный инфильтрирующий рост: опухоль инфильтрирует слои сетчатки без формирования четких узлов, может симулировать воспаление.

Эпидемиология

Ретинобластома составляет 2,5-4,5% всех злокачественных новообразований у детей. Частота встречаемости – 1 случай на 15 000-22 000 новорожденных. Большинство случаев (80%) диагностируется в возрасте до 3-4 лет. Одностороннее поражение чаще выявляется в возрасте 24-29 месяцев, двустороннее – на первом году жизни. Наследственные формы обычно манифестируют раньше.

МКБ

Заболевание кодируется по Международной классификации болезней (МКБ-10) как С69.2 – Злокачественное новообразование сетчатки.

Классификация заболевания или состояния

Для оценки интраокулярной ретинобластомы и планирования органосохраняющего лечения используется Международная классификация интраокулярной РБ (ABCDE):

• Группа А: малые интраретинальные опухоли.
• Группа В: более крупные опухоли, ограниченные сетчаткой, с возможной субретинальной жидкостью.
• Группа С: локальные опухоли с ограниченным обсеменением стекловидного тела или субретинального пространства.
• Группа D: диффузные опухоли с обширным обсеменением и отслойкой сетчатки.
• Группа Е: наличие неблагоприятных прогностических факторов (например, неоваскулярная глаукома, массивное распространение).

Для стадирования применяется классификация TNM (8-е издание AJCC), включающая клиническую (cTNM) и патоморфологическую (pTNM) оценки первичной опухоли (T), регионарных лимфоузлов (N) и отдаленных метастазов (M), а также генетический статус (H).

Клиническая картина заболевания или состояния

На ранних стадиях РБ может протекать бессимптомно. Первым признаком часто является лейкокория (свечение зрачка, "кошачий глаз") или косоглазие. По мере роста опухоли могут появляться: снижение зрения, паралитический мидриаз, гемофтальм, рубеоз радужки, вторичная неоваскулярная глаукома, приводящая к увеличению глаза (буфтальм), покраснение и боль в глазу. При экстраокулярном распространении может наблюдаться экзофтальм.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика РБ требует комплексного подхода и включает:

• Сбор анамнеза и жалоб: особое внимание уделяется семейному анамнезу и наличию характерных симптомов.
• Физикальное обследование: оценка состояния век, положения глаз, объема движений, реакции зрачков, ВГД.
• Лабораторные исследования:
  • Молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RB1 (кровь, опухолевая ткань).
  • Патолого-анатомическое исследование удаленного глаза или биоптата.
  • Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
• Инструментальные исследования:
  • Офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия (часто под общей анестезией с максимальным мидриазом), фотографирование глазного дна.
  • УЗИ глазного яблока и орбит: для оценки размеров, структуры опухоли, наличия отсевов, отслойки сетчатки.
  • Оптическая когерентная томография (ОКТ): для детальной визуализации малых опухолей и оценки ответа на лечение.
  • Электрофизиологические исследования: для оценки функции сетчатки и зрительного нерва.
  • МРТ орбит и головного мозга с контрастированием: для исключения экстраокулярного роста, трилатеральной РБ, метастазов. При выявлении патологии ЦНС – МРТ спинного мозга.
  • КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и регионарных лимфоузлов: для выявления метастазов.
  • При подозрении на экстраокулярное распространение: сцинтиграфия костей, спинномозговая пункция, аспирация костного мозга.
• Иные диагностические исследования: консультация врача-генетика.

Дифференциальная диагностика проводится с увеитами, болезнью Коатса, врожденной катарактой, ретинопатией недоношенных и др.

Лечение заболевания

Тактика лечения мультидисциплинарная и зависит от множества факторов (стадия, возраст, одно- или двустороннее поражение и др.).

• Органосохраняющее лечение интраокулярной РБ:
  • Группа А: локальная терапия (криодеструкция, лазерная термотерапия, брахитерапия).
  • Группы В, С, D: системная полихимиотерапия (ПХТ), селективная интраартериальная химиотерапия (СИАХТ), интравитреальная химиотерапия (ИВХТ) в сочетании с локальными методами. Применяются схемы с винкристином, карбоплатином, этопозидом, мелфаланом. При прогрессии или резистентности рассматривается смена тактики, вплоть до энуклеации.
• Лечение после первичной энуклеации (при односторонней РБ группы Е):
  • Зависит от гистологических факторов риска (стандартный, средний, высокий).
  • Стандартный риск: наблюдение.
  • Средний риск: адъювантная ПХТ (винкристин, этопозид, карбоплатин). При ретроламинарной инвазии зрительного нерва – ПХТ + лучевая терапия (ЛТ) на орбиту.
  • Высокий риск (инвазия по линии резекции зрительного нерва, экстрасклеральное распространение): ПХТ + ЛТ на орбиту. Может потребоваться вторичная прехиазмальная резекция зрительного нерва.
• Высокодозная химиотерапия (ВХТ) с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК): при диссеминированной РБ, экстраокулярном рецидиве, трилатеральной РБ.
• Хирургическое лечение:
  • Энуклеация (удаление глазного яблока): при запущенных стадиях (группа Е), отсутствии перспективы сохранения зрения.
  • Транспупиллярная термотерапия (ТТТ), криодеструкция (КД), брахитерапия (БТ): локальные методы деструкции опухоли.
• Дистанционная лучевая терапия (ЛТ):
  • Показания: ретроламинарная инвазия, экстрасклеральное распространение, инвазия по линии резекции зрительного нерва после энуклеации; неоперабельная первичная опухоль, метастазы в ЦНС, трилатеральная РБ, метастазы в регионарные лимфоузлы и отдаленные очаги.
• Сопроводительная терапия: установка центральных венозных катетеров, противорвотная терапия, гидратация, профилактика и лечение инфекций, трансфузии компонентов крови.

Медицинская реабилитация

При выполнении энуклеации глаза ключевыми мероприятиями являются первичное эндопротезирование анофтальмической орбиты и последующее наружное глазное протезирование для косметической и психологической реабилитации.

Профилактика Ретинобластомы

Специфической профилактики РБ не существует. Важно раннее выявление, особенно у детей из групп риска (семейный анамнез). Диспансерное наблюдение после лечения направлено на раннее выявление рецидивов, трилатеральной РБ и вторых опухолей. График наблюдения включает регулярные осмотры детского онколога, офтальмолога, УЗИ, МРТ и другие исследования в зависимости от исходной ситуации и проведенного лечения. Частота обследований варьирует от ежемесячной до ежегодной в зависимости от времени, прошедшего с момента достижения ремиссии.

Организация медицинской помощи

Госпитализация может быть экстренной (при осложнениях РБ или лечения) или плановой (для проведения специализированного лечения). Выписка осуществляется после завершения этапа лечения при отсутствии осложнений, требующих стационарного наблюдения, или по другим установленным причинам.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества включает:

• Проведение полного офтальмологического осмотра.
• Патолого-анатомическое исследование удаленных тканей.
• Выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований (общий и биохимический анализы крови, УЗИ, МРТ, КТ) на этапах диагностики и контроля лечения.
• Консультация генетика и молекулярно-генетическое исследование гена RB1.
• Своевременное и адекватное проведение лечебных мероприятий согласно стадии и группе риска.
• Обеспечение диспансерного наблюдения.