Ретинальные артериальные окклюзии клинические рекомендации

Введение

Окклюзия артерий сетчатки (РАО) представляет собой критическое состояние в офтальмологии, которое по своей сути является «глазным инсультом». Это внезапная блокировка кровотока в системе глазной артерии, центральной артерии сетчатки или её ветвей. Подобная сосудистая катастрофа приводит к острой ишемии нервной ткани глаза, что клинически выражается в резкой, обычно безболезненной потере зрения. Для практикующего врача важно понимать, что РАО — это не только офтальмологическая проблема, но и серьезный предиктор системных сердечно-сосудистых осложнений, включая церебральный инсульт и инфаркт миокарда.

Этиология и патогенез

В основе развития ретинальных окклюзий лежит критическая гипоперфузия сетчатки. Сетчатка обладает одним из самых высоких уровней потребления кислорода в организме, что делает её чрезвычайно чувствительной к любым перебоям в кровоснабжении.

Основные патогенетические механизмы включают:

1. Эмболия: наиболее частая причина. Источником эмболов (холестериновых, кальцинированных или фибриновых) обычно служат сонные артерии или клапанный аппарат сердца.
2. Тромбоз in situ: формируется на фоне атеросклеротического поражения сосудов или воспалительных процессов.
3. Васкулиты: системные воспалительные заболевания, такие как гигантоклеточный артериит (ГКА), вызывают деструкцию сосудистой стенки и полную облитерацию просвета.
4. Вазоспазм: временное нарушение кровотока, часто ассоциированное с мигренью или резкими скачками артериального давления.

При полной остановке кровотока необратимые изменения ганглиозных клеток сетчатки могут начаться уже через 15–100 минут, что диктует необходимость экстренных действий.

Эпидемиология

Распространенность окклюзии центральной артерии сетчатки (ОЦАС) составляет примерно 1–2 случая на 100 000 населения. Заболевание коррелирует с возрастом: пик заболеваемости приходится на седьмое и восьмое десятилетие жизни. Мужчины страдают несколько чаще женщин. Окклюзии ветвей центральной артерии (ОВЦАС) встречаются чаще, чем поражение основного ствола. Важно отметить, что около 24% пациентов с острой РАО имеют сопутствующий бессимптомный ишемический инсульт, выявленный при МРТ.

МКБ

В международной классификации болезней 10-го пересмотра патология кодируется в разделе H34:

• H34.0 — Преходящая ретинальная артериальная окклюзия (включая amaurosis fugax).
• H34.1 — Центральная ретинальная артериальная окклюзия.
• H34.2 — Другие ретинальные артериальные окклюзии (окклюзии ветвей и цилиоретинальных артерий).

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация разделяет окклюзии по этиологическому и анатомическому признакам:

1. Неартериитная ОЦАС: самая распространенная форма, чаще вызванная эмболией на фоне атеросклероза.
   • С сохранением цилиоретинальной артерии: прогностически более благоприятный вариант, так как часть макулы продолжает снабжаться кровью.
2. Артериитная ОЦАС: связана с системными васкулитами (в 90% случаев — ГКА). Это состояние требует немедленной стероидной терапии для спасения зрения второго глаза.
3. Реперфузированная (преходящая) ОЦАС: зрение восстанавливается после кратковременного эпизода ишемии.
4. Окклюзия ветви центральной артерии сетчатки (ОВЦАС): ишемия ограничивается сектором, за который отвечает пораженная ветвь.
5. Транзиторная монокулярная потеря зрения (ТМПЗ): временное «ослепление», предвестник серьезных сосудистых событий.

Клиническая картина заболевания или состояния

Классический симптом РАО — внезапная, безболезненная и значительная потеря зрения на одном глазу, часто до уровня светоощущения.

При осмотре выявляются:

• Симптом «вишневой косточки»: ярко-красное пятно в центре макулы на фоне бледной, отечной и помутневшей сетчатки.
• Относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД): вялая или отсутствующая реакция зрачка на прямой свет при сохранной содружественной реакции.
• Изменения сосудов: резкое сужение артериол, феномен «прерывистого тока крови» (сегментация кровотока).
• Дефекты поля зрения: при ОВЦАС наблюдаются характерные секторальные выпадения.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика должна быть оперативной и комплексной, направленной как на подтверждение диагноза, так и на поиск причины сосудистой катастрофы.

Офтальмологические методы:

• Визометрия и периметрия: оценка функционального дефицита.
• Биомикроскопия глазного дна: обнаружение отека и симптома «вишневой косточки».
• Оптическая когерентная томография (ОКТ): визуализирует гиперрефлективность и отек внутренних слоев сетчатки в острой фазе с последующей их атрофией.
• ФАГ (флюоресцентная ангиография): «золотой стандарт» для оценки времени наполнения артерий и определения зон ишемии.

Системные исследования:

• Лабораторные тесты: обязательное определение СОЭ и С-реактивного белка для исключения ГКА. Коагулограмма и липидный профиль.
• Консультация невролога: обязательна для исключения сопутствующего поражения головного мозга.
• Визуализация сосудов: УЗИ сонных артерий (БЦА), Эхо-КГ для поиска источника эмболии.

Лечение заболевания

Единого стандарта лечения с гарантированным результатом не существует, однако тактика зависит от этиологии.

1. Неартериитная форма: Традиционные методы (массаж глаза, парацентез передней камеры) имеют ограниченную доказательную базу, но могут применяться в первые часы. Основное внимание уделяется контролю артериального давления и профилактике вторичных осложнений.
2. Артериитная форма (ГКА): Является абсолютным показанием к экстренной системной пульс-терапии глюкокортикоидами (метилпреднизолон внутривенно). Это необходимо для предотвращения окклюзии на парном глазу и минимизации системных рисков.
3. Лазерное лечение: Панретинальная лазеркоагуляция показана при развитии вторичной неоваскуляризации радужки или сетчатки.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на адаптацию пациента к снижению зрения. При стойком слабовидении рекомендуется подбор средств оптической коррекции (лупы, видеоувеличители) и социальная поддержка. Важным аспектом является психологическая помощь пациенту, столкнувшемуся с внезапной инвалидизацией.

Профилактика Ретинальных артериальных окклюзий

Профилактика РАО идентична профилактике инсульта и включает:

• Жесткий контроль артериальной гипертензии и сахарного диабета.
• Коррекцию дислипидемии (прием статинов).
• Антиагрегантную или антикоагулянтную терапию по показаниям (особенно при фибрилляции предсердий).
• Отказ от курения и контроль массы тела.
• Регулярное диспансерное наблюдение у офтальмолога для контроля состояния парного глаза.

Организация медицинской помощи

Пациент с подозрением на острую артериальную окклюзию должен быть осмотрен офтальмологом в кратчайшие сроки. При подтверждении диагноза в первые 6–24 часа целесообразна госпитализация. Ключевым звеном является мультидисциплинарный подход: обязательное привлечение невролога и кардиолога для оценки общего сосудистого риска. В случае подозрения на ГКА к ведению пациента подключается ревматолог.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность оказанной помощи оценивается по следующим параметрам:

1. Своевременность проведения визометрии и офтальмоскопии в условиях мидриаза.
2. Выполнение лабораторных исследований (СОЭ, СРБ) для исключения воспалительной этиологии.
3. Организация консультации невролога для исключения острого нарушения мозгового кровообращения.
4. Назначение адекватной терапии при подтверждении артериитной формы заболевания.
5. Мониторинг пациента на предмет развития неоваскулярных осложнений (глаукомы) в течение 4 месяцев после события.