Ректовагинальный свищ клинические рекомендации

Введение

Ректовагинальный свищ (РВС) представляет собой приобретенный патологический канал, формирующий сообщение между просветом прямой кишки и полостью влагалища. В современной колопроктологии и гинекологии данное состояние рассматривается как сложная мультидисциплинарная проблема, существенно снижающая качество жизни женщины. Основной характеристикой заболевания является неконтролируемое отхождение кишечного содержимого (газов и каловых масс) через половые пути, что приводит не только к физическому дискомфорту и постоянным воспалительным процессам, но и к тяжелой психологической дезадаптации.

Этиология и патогенез

Развитие ректовагинальных свищей обусловлено широким спектром этиологических факторов. Лидирующее место (до 88% случаев) занимают осложнения, возникшие в процессе родоразрешения. К ним относятся затяжные роды, сопровождающиеся длительной ишемией тканей, глубокие разрывы промежности и дефекты при наложении акушерских швов.

Помимо акушерского травматизма, причинами формирования соустья могут выступать:

• Хронические воспалительные заболевания кишечника: перианальные формы болезни Крона провоцируют образование свищей в 2–23% случаев.
• Ятрогенные повреждения: осложнения после низких передних резекций прямой кишки, операций по поводу геморроя с использованием степлерных технологий, а также коррекции пролапса тазовых органов с применением сетчатых имплантов.
• Воспалительные процессы: осложненный парапроктит или бартолинит.
• Лучевая терапия: повреждение тканей при лечении онкологических заболеваний органов малого таза.
• Ишемические и токсические факторы: длительное применение некоторых ректальных суппозиториев (включая НПВП).
• Опухолевая инвазия: прорастание новообразований прямой кишки или влагалища.

Эпидемиология

Статистически РВС выявляются достаточно редко: ежегодная заболеваемость составляет около 0,1 случая на 10 тысяч населения. Однако специалисты полагают, что эти цифры занижены из-за «скрытого» характера патологии и отсутствия единого алгоритма маршрутизации пациентов. Группу риска составляют преимущественно женщины репродуктивного возраста (20–40 лет), что придает проблеме высокую социальную значимость.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание относится к Классу XIV «Болезни мочеполовой системы» и кодируется как:

• N82.3 — Свищ влагалищно-толстокишечный.

Классификация заболевания или состояния

Ректовагинальные свищи классифицируют по нескольким ключевым признакам, определяющим тактику дальнейшего лечения.

По этиологии выделяют:

1. Посттравматические (послеродовые, послеоперационные, возникшие вследствие ранений).
2. Специфические (при болезни Крона).
3. Постлучевые.
4. Воспалительные.
5. Опухолевые.

По анатомическому уровню расположения внутреннего отверстия:

• Низкие: свищевой ход открывается в анальном канале на уровне или ниже зубчатой линии.
• Высокие: отверстие локализуется в прямой кишке выше зубчатой линии.

Отдельно рассматривается губовидный свищ, характеризующийся непосредственным переходом слизистой оболочки кишки в слизистую влагалища, что исключает возможность спонтанного заживления.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ключевым и наиболее специфическим симптомом является выделение кишечных газов или кала из влагалища. Интенсивность симптомов зависит от диаметра свищевого хода.

Сопутствующие клинические проявления включают:

• Постоянные выделения (гнойные или сукровичные), приводящие к раздражению слизистой влагалища и кожи промежности.
• Зуд, жжение и мацерация кожных покровов.
• Болевой синдром в области малого таза и прямой кишки.
• Рецидивирующие вагиниты и циститы.
• При наличии активного гнойного процесса — гипертермия и признаки общей интоксикации.

Диагностика заболевания или состояния

Алгоритм обследования направлен на верификацию диагноза, оценку топографии свища и состояния запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК).

1. Физикальное обследование: обязательный осмотр на гинекологическом кресле, включающий бимануальное влагалищное и пальцевое ректальное исследование. Применяется зондирование хода для оценки его направления и отношения к сфинктеру.
2. Инструментальная диагностика:
   • Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) и МРТ малого таза с контрастированием: являются «золотым стандартом» для детализации хода, поиска гнойных затеков и оценки целостности мышечных структур.
   • Колоноскопия: необходима всем пациентам старше 40 лет и лицам с подозрением на болезнь Крона для исключения сопутствующей патологии.
   • Сфинктерометрия: функциональная оценка силы сфинктера, критически важная при планировании реконструктивных операций.
3. Лабораторные методы: при наличии гноя проводится микробиологическое исследование. При подозрении на онкологический процесс выполняется биопсия стенок хода.

Лечение заболевания

Консервативная терапия при РВС имеет крайне ограниченное применение и возможна лишь при очень узких ходах (менее 3 мм) без признаков воспаления. При болезни Крона на первый план выходит медикаментозное купирование основного заболевания. В остальных случаях основным методом является хирургическое вмешательство.

Хирургические стратегии:

• Для низких свищей: иссечение хода в просвет кишки или выполнение сфинктеропластики (при наличии дефекта мышц).
• Для высоких свищей:
  • Инвагинационный метод: выделение свища в виде трубки и его перемещение в просвет кишки.
  • Сегментарная проктопластика: перемещение полнослойного или слизисто-мышечного лоскута для закрытия дефекта.
  • Транспозиция тканей (операция Мартиуса или пересадка нежной мышцы бедра): использование здоровых мышечно-жировых лоскутов в качестве прокладки между кишкой и влагалищем (актуально при рецидивах и постлучевых поражениях).
  • Абдоминальный доступ (лапароскопия): применяется при обширных дефектах и расположении свища в среднеампулярном отделе.
• Малоинвазивные методы: использование биоклея, лазерная термооблитерация или микроинъекционная пересадка жировой ткани (липофилинг/МАЖТ).

Вопрос о формировании превентивной кишечной стомы решается индивидуально, обычно при сложных, постлучевых свищах или выраженном воспалении.

Медицинская реабилитация

Реабилитационный процесс делится на два этапа. Первый этап (4–10 сутки) проходит в стационаре и фокусируется на купировании боли, контроле заживления швов и нормализации стула. Пациенткам назначаются слабительные препараты для предотвращения натуживания при дефекации.

Второй этап (до 45 суток) направлен на окончательную эпителизацию ран. Важным аспектом является контроль функции держания. В случае выявленной недостаточности сфинктера в программу могут быть включены методы БОС-терапии (биологической обратной связи) и специальная лечебная физкультура.

Профилактика Ректовагинального свища

Основа профилактики РВС лежит в плоскости квалифицированной акушерской помощи:

• Адекватное ведение родов и своевременное выполнение эпизиотомии при угрозе разрыва.
• Тщательная ревизия и качественное ушивание повреждений промежности.
• Своевременное лечение парапроктитов.
• Рациональное планирование лучевой нагрузки при терапии онкопатологий.
• Ранняя диагностика болезни Крона.

Организация медицинской помощи

Госпитализация пациентов с РВС может быть экстренной или плановой.

• Экстренно: госпитализируются пациентки с признаками острого парапроктита или абсцесса ректовагинальной перегородки для дренирования гнойного очага.
• Планово: для проведения радикальной реконструктивно-пластической операции в специализированных колопроктологических отделениях.

Выписка осуществляется после восстановления самостоятельной дефекации, при отсутствии признаков несостоятельности швов и гнойных осложнений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Оценка качества оказания помощи базируется на соблюдении диагностического минимума и правильном выборе метода хирургического вмешательства:

1. Выполнение специализированного осмотра (проктолог/гинеколог).
2. Проведение ТРУЗИ или МРТ для картирования свища.
3. Оценка функции сфинктера при наличии клинических признаков недержания.
4. Соответствие выбранного метода операции уровню и этиологии свища (например, выполнение операции Мартиуса при рецидивном течении).
5. Достижение стойкого закрытия свищевого соустья и сохранение (или восстановление) функции запирательного аппарата.