Регматогенная отслойка сетчатки клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) представляет собой одно из наиболее драматичных и социально значимых состояний в современной офтальмологии. Это патологический процесс, при котором нейросенсорный слой сетчатой оболочки отделяется от подлежащего пигментного эпителия. Ключевым механизмом развития данной патологии является наличие сквозного дефекта (разрыва) в сетчатке, через который интраокулярная жидкость из витреальной полости проникает в субретинальное пространство.

Для медицинского сообщества важно понимать, что РОС относится к ургентным состояниям. Без своевременного и адекватного хирургического вмешательства заболевание неизбежно прогрессирует, приводя к гибели фоторецепторов и необратимой слепоте. Успех лечения напрямую коррелирует со сроками диагностики и качеством проведенной операции.

Этиология и патогенез

В основе этиопатогенеза регматогенной отслойки лежит сложный комплекс витреоретинальных взаимодействий. Первичным звеном часто выступают инволюционные изменения стекловидного тела (СТ). Процессы разжижения (синхизис) и уплотнения (синерезис) структур СТ ведут к формированию задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ).

Если ЗОСТ протекает аномально или незавершенно, возникают зоны патологической витреоретинальной адгезии. Динамические тракции (тяга) со стороны стекловидного тела на истонченные участки сетчатки приводят к образованию разрывов — клапанных или дырчатых.

Ключевые факторы риска, предрасполагающие к развитию РОС, включают:

• Миопию высокой и средней степени (растяжение глазного яблока).
• Периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД), особенно решетчатую дегенерацию и дистрофию по типу «след улитки».
• Травмы глаза (контузии, проникающие ранения).
• Афакию или артифакию (состояние после удаления катаракты).
• Наследственные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана).

Как только жидкость начинает расслаивать структуры глазного дна, запускается каскад пролиферативных изменений (пролиферативная витреоретинопатия — ПВР), при котором формируются фиброзные мембраны, препятствующие прилеганию сетчатки.

Эпидемиология

Регматогенная отслойка сетчатки не является редким заболеванием. Распространенность в популяции варьируется от 10 до 15 случаев на 100 000 населения ежегодно. Особую обеспокоенность вызывает тот факт, что пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст. Согласно статистическим данным, подавляющее большинство пациентов (около 89%) — это люди активного возраста, что придает проблеме высокий социальный статус.

Двустороннее поражение встречается в диапазоне от 5% до 30% случаев. В структуре первичной инвалидности по зрению РОС занимает существенную долю, достигая в некоторых выборках 9%.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), данная нозология кодируется следующим образом:
H33.0 — Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки.

Классификация заболевания или состояния

Для выбора оптимальной тактики лечения используется многофакторная классификация.

По распространенности процесса:

• Локальная: занимает не более одного квадранта глазного дна.
• Распространенная: вовлекает два квадранта.
• Субтотальная: отслоена сетчатка в трех квадрантах.
• Тотальная: полная отслойка на всем протяжении.

По вовлечению макулярной зоны (критически важно для прогноза зрения):

• Macula on: макула прилежит, центральное зрение сохранено.
• Macula off: макула отслоена, центральное зрение значительно снижено.

По давности:

• Свежая (до 30 дней).
• Несвежая (от 1 до 3 месяцев).
• Старая (более 3 месяцев).

По степени подвижности сетчатки:

• Подвижная (легко расправляется при движениях глаз).
• Ригидная (малоподвижная, часто с признаками фиброза).

Также выделяют стадии пролиферативной витреоретинопатии (A, B, C), характеризующие степень рубцевания и сморщивания сетчатки.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика РОС часто имеет стадийность. На этапе формирования разрыва пациент может отмечать продромальные явления — фотопсии. Это субъективное ощущение вспышек света, «молний» или искр, возникающее из-за механического раздражения фоторецепторов тяжами стекловидного тела.

Следом может появиться симптом «летающих мушек» или плавающих помутнений. Резкое увеличение их количества, появление «черной занавески» или множества точек («табачная пыль») может свидетельствовать о кровоизлиянии в стекловидное тело (гемофтальме) вследствие разрыва сосуда.

Главным признаком собственно отслойки является появление темной завесы, тени или «шторки» с периферии поля зрения. По мере прогрессирования процесса завеса увеличивается, продвигаясь к центру. Пациенты также жалуются на метаморфопсии — искривление прямых линий, искажение формы предметов и эффект зрения «сквозь толщу воды». При вовлечении макулы происходит резкое падение остроты зрения.

В некоторых случаях, особенно при нижних локализациях разрывов, процесс может протекать длительное время бессимптомно до момента поражения центральной зоны.

Диагностика заболевания или состояния

«Золотым стандартом» диагностики является комплексное офтальмологическое обследование.

1. Визометрия: Оценка остроты зрения с коррекцией позволяет определить степень функциональных потерь.
2. Периметрия: Выявление выпадений полей зрения, соответствующих зонам отслойки.
3. Офтальмоскопия и биомикроскопия: Осмотр глазного дна с широким зрачком (в условиях медикаментозного мидриаза) с использованием бесконтактных линз или трехзеркальной линзы Гольдмана. Это позволяет детально осмотреть периферию, найти разрывы, оценить вид отслойки (плоская, пузыревидная) и наличие ПВР.
4. Ультразвуковое В-сканирование: Критически важно при непрозрачности оптических сред (катаракта, гемофтальм). Метод позволяет визуализировать отслоенную сетчатку, оценить ее высоту и подвижность.
5. Оптическая когерентная томография (ОКТ): Применяется для детальной оценки состояния макулярной зоны, выявления макулярных разрывов и витреомакулярных тракций.
6. Тонометрия: Часто при РОС внутриглазное давление снижено по сравнению с парным глазом, однако возможна и офтальмогипертензия.

Лабораторная диагностика специфических маркеров для РОС не имеет, но необходима в рамках предоперационной подготовки (общий анализ крови, коагулограмма, инфекционный скрининг).

Лечение заболевания

Консервативных методов лечения регматогенной отслойки сетчатки не существует. Единственный способ сохранить зрение — хирургическое вмешательство (включая лазерные методики на ранних этапах).

Лазерное лечение (Барьерная лазеркоагуляция):
Применяется при локальных, плоских отслойках, ограниченных зоной вокруг разрыва (не более 2 диаметров диска зрительного нерва). Цель — создать хориоретинальную спайку (ожог), которая «приваривает» сетчатку к подлежащим тканям и блокирует распространение жидкости.

Хирургическое лечение:
Основная цель операции — блокирование разрыва и устранение тракций. Выбор метода зависит от конфигурации отслойки, количества разрывов и наличия ПВР.

1. Экстрасклеральное пломбирование: Техника, при которой снаружи на склеру (в проекции разрыва) подшивается специальная силиконовая пломба. Это создает вал вдавления, сближающий РПЭ с отслоенной сетчаткой, ослабляя витреальную тракцию. Жидкость может дренироваться через склеру.
2. Витрэктомия (эндовитреальное вмешательство): Микроинвазивная операция через проколы (порты). Хирург удаляет стекловидное тело, устраняет тракции, расправляет сетчатку. Для фиксации сетчатки используется тампонада витреальной полости:
   • Газ/Воздух: Временная тампонада, рассасывается самостоятельно. Требует определенного положения головы пациента в послеоперационном периоде.
   • Силиконовое масло: Длительная тампонада, применяется при тяжелых отслойках, ПВР, гигантских разрывах. Требует повторной операции для удаления силикона.

После операции назначается местная противовоспалительная и антибактериальная терапия.

Медицинская реабилитация

Восстановление зрительных функций — процесс длительный и не всегда полный. Даже при идеальном анатомическом прилегании сетчатки нейросенсорные связи могут восстанавливаться месяцами (до 5 лет).

• Оптическая коррекция: Подбор очков осуществляется через 2-3 месяца после операции, когда стабилизируются параметры глаза.
• Слабовидение: При низком зрении рекомендуются средства реабилитации (лупы, электронные видеоувеличители) и социальная адаптация.
• Режим: Ранняя активизация пациента приветствуется, однако следует избегать тяжелых физических нагрузок, подъема тяжестей и резких наклонов, особенно в раннем послеоперационном периоде.

Профилактика Регматогенной отслойки сетчатки

Профилактика направлена на выявление и устранение факторов риска до развития катастрофы.

• Скрининг: Регулярный осмотр периферии глазного дна с широким зрачком у пациентов группы риска (миопия, травмы в анамнезе, РОС на парном глазу).
• Лазерная профилактика: При обнаружении опасных форм периферических дистрофий («решетка», разрывы без отслойки) выполняется профилактическая лазеркоагуляция сетчатки для укрепления слабых зон.
• Мониторинг при гемофтальме: Пациенты с кровоизлиянием в стекловидное тело требуют тщательного УЗ-контроля для исключения разрывов сетчатки.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи при РОС требует слаженной работы на всех этапах: от поликлинического звена до стационара.

1. Первичное звено: Офтальмолог поликлиники должен заподозрить РОС, диагностировать разрыв или отслойку и направить пациента в специализированный центр.
2. Специализированная помощь: Лечение проводится в условиях стационара (круглосуточного или дневного). Экстренная госпитализация показана при осложнениях, таких как эндофтальмит.
3. Диспансерное наблюдение: После операции пациент должен наблюдаться офтальмологом: первый осмотр в течение месяца, далее — каждые 6-12 месяцев для контроля рецидивов, состояния силиконовой тампонады (если есть) и появления катаракты.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности лечения и ведения пациентов с РОС используются следующие ключевые показатели:

• Выполнение полного диагностического комплекса (визометрия, офтальмоскопия, В-сканирование, периметрия).
• Своевременное проведение хирургического или лазерного лечения при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
• Адекватная медикаментозная поддержка (антибиотики, кортикостероиды) в периоперационном периоде.
• Главный результат лечения — достижение полного или частичного анатомического прилегания сетчатки и ограничение зоны разрыва коагулятами на момент выписки из стационара.