Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Алкогольный амнестический синдром (ААС) представляет собой хроническое нейрокогнитивное расстройство, возникающее вследствие длительного и чрезмерного употребления алкоголя. В клинической практике данное состояние часто отождествляется с Корсаковским синдромом.

Ключевой характеристикой патологии является выраженное нарушение памяти, диспропорциональное по сравнению с другими когнитивными функциями (интеллектом, вниманием), которые могут оставаться относительно сохранными. Основной дефект заключается в неспособности усваивать новую информацию (фиксационная и антероградная амнезия) при разной степени утраты воспоминаний о событиях, предшествовавших заболеванию (ретроградная амнезия).

Важно понимать, что ААС часто рассматривается как хроническая фаза синдрома Вернике-Корсакова, где острой фазой выступает энцефалопатия Вернике. Без своевременного вмешательства состояние может привести к глубокой инвалидизации и социальной дезадаптации пациента.

Этиология и патогенез

В основе развития алкогольного амнестического синдрома лежит критический дефицит тиамина (витамина B1). Эта витаминная недостаточность запускает каскад нейродегенеративных процессов, поражающих специфические структуры мозга, ответственные за память (мамиллярные тела, таламус, гипоталамус).

Патогенетический механизм является многофакторным:

1. Алиментарный фактор: Неполноценное питание лиц, страдающих алкогольной зависимостью, приводит к недостаточному поступлению витаминов.
2. Мальабсорбция: Алкоголь нарушает всасывание тиамина в кишечнике.
3. Метаболические нарушения: Этанол препятствует превращению тиамина в его активную форму и затрудняет транспорт через гематоэнцефалический барьер.

Обычно развитию хронического амнестического синдрома предшествует острая энцефалопатия Вернике (примерно через 4–6 недель дефицита тиамина). Если острая фаза не распознана и не пролечена, развивается стойкий когнитивный дефицит — собственно Корсаковский синдром.

Эпидемиология

Истинная распространенность ААС недооценена. Исследования Европейской Федерации Неврологических Сообществ показывают, что до 70% случаев синдрома Вернике-Корсакова не диагностируются при жизни пациента, а выявляются только на аутопсии. Это связано с тем, что симптомы острой энцефалопатии часто ошибочно принимают за алкогольный делирий или простое опьянение.

Статистические данные указывают на гендерные различия: заболеваемость среди мужчин примерно в три раза выше, чем среди женщин. Однако у женщин патология может развиваться быстрее из-за физиологических особенностей метаболизма алкоголя. Смертность в этой группе пациентов высока, а причины летальных исходов часто напрямую связаны с алкоголизацией или сопутствующими соматическими осложнениями.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояние кодируется в рубрике психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя:

• F10.6 — Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя.

В эту категорию включены:

• Корсаковский синдром (алкогольный).
• Корсаковский психоз.

Диагноз исключает неалкогольные причины амнезии (например, травматические или сосудистые), которые кодируются в разделе органических расстройств (F04).

Классификация заболевания или состояния

В клинической практике ААС принято разделять по степени тяжести когнитивного дефицита, что помогает в выборе тактики лечения и реабилитации:

1. Легкая степень: Нарушения памяти умеренные. Пациент может испытывать трудности с точной ориентировкой во времени, но сохраняет способность к самообслуживанию.
2. Средняя степень: Отчетливые провалы в памяти на текущие и прошлые события. Наблюдается дезориентация в месте и времени. Требуется посторонний контроль.
3. Тяжелая степень: Глубокая амнезия (антеро- и ретроградная), полная амнестическая дезориентировка. Часто сопровождается конфабуляциями. Пациент нуждается в постоянном уходе.

В зарубежной классификации (DSM-5) данное состояние рассматривается как «Тяжелое нейрокогнитивное расстройство», подразделяемое на амнестически-конфабуляторный тип (классический Корсаков) и неамнестический тип (ближе к деменции).

Клиническая картина заболевания или состояния

Центральное место в клинике занимает фиксационная амнезия — невозможность запомнить текущие события. Пациент может забыть имя врача через минуту после знакомства или не помнить, обедал ли он сегодня.

Основные клинические проявления:

• Антероградная амнезия: Потеря памяти на события после начала болезни.
• Ретроградная амнезия: Утрата воспоминаний о прошлом, при этом наиболее старые воспоминания (детство, юность) сохраняются лучше («закон Рибо»).
• Амнестическая дезориентировка: Пациент не понимает, где находится и какой сейчас год, из-за неспособности удержать эту информацию.
• Конфабуляции: «Галлюцинации памяти», когда провалы в памяти заполняются вымышленными или смещенными во времени событиями. Больной не лжет намеренно, он верит в свои слова.
• Эмоциональные изменения: Характерна апатия, пассивность, снижение побуждений к деятельности, благодушие или, наоборот, раздражительность.

Важно отметить, что при чистом ААС интеллект, речь и профессиональные навыки могут оставаться сохранными, что отличает его от тотальной деменции. Неврологически часто выявляются признаки полиневропатии.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика базируется на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физикальный осмотр и нейропсихологическое тестирование.

Этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза: Критически важно опросить родственников, так как сам пациент не может предоставить достоверную информацию из-за проблем с памятью. Необходимо подтвердить факт длительного злоупотребления алкоголем.
2. Физикальный и неврологический осмотр: Поиск признаков дефицита тиамина (глазодвигательные нарушения, нистагм, атаксия) и полиневропатии. Оценка соматического статуса (печень, сердце).
3. Лабораторные исследования:
   • Общий и биохимический анализ крови (особое внимание на ферменты печени — АЛТ, АСТ, ГГТ).
   • Определение уровня тиамина в крови (если доступно).
4. Психометрические шкалы: Использование Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA), которая чувствительна к специфическим нарушениям при ААС. Оценка ниже 26 баллов указывает на наличие патологии.
5. Инструментальная диагностика (МРТ/КТ головного мозга): Проводится для исключения других причин амнезии (опухоли, инсульты). При ААС характерна атрофия мамиллярных тел, расширение желудочков и изменения сигнала в области таламуса.

Лечение заболевания

Терапия алкогольного амнестического синдрома — процесс длительный и сложный. Основным условием является полный отказ от алкоголя.

Медикаментозная терапия:

• Препараты тиамина (Витамин B1): Базисная терапия. Назначается парентерально (в/в или в/м) в высоких дозах для насыщения организма, затем перорально. Это необходимо для предотвращения дальнейшего повреждения мозга.
• NMDA-антагонисты (Мемантин): Доказана эффективность использования мемантина для улучшения когнитивных функций. Дозировка титруется постепенно до 20 мг/сутки под контролем врача.
• Нейрометаболическая терапия: Возможно применение ноотропов и препаратов, улучшающих мозговое кровообращение (винпоцетин, пирацетам, церебролизин), однако доказательная база их эффективности ниже.
• Коррекция поведения: При выраженном психомоторном возбуждении или агрессии могут назначаться антипсихотики (рисперидон, кветиапин) в минимальных дозах с осторожностью.

Психотерапия применяется ограниченно, в основном в форме мотивационного интервьюирования на ранних этапах и семейного консультирования.

Медицинская реабилитация

Реабилитация направлена на адаптацию пациента к жизни с имеющимся дефектом памяти. Ключевой метод — когнитивный тренинг.

Особую эффективность показывают методики «безошибочного обучения». Суть метода заключается в том, чтобы не давать пациенту возможности совершить ошибку при освоении навыка. Инструкции даются пошагово, с немедленными подсказками. Это позволяет формировать процедурную память (память на действия), которая при ААС страдает меньше, чем декларативная (память на факты).

Также используются компьютеризированные программы тренировки памяти и внимания. Важно структурировать окружающую среду пациента, использовать внешние средства напоминания (календари, заметки, таймеры).

Профилактика Психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя

Профилактические меры делятся на первичные (предотвращение алкоголизма) и вторичные/третичные (предотвращение осложнений у зависимых).

1. Диспансерное наблюдение: Регулярные осмотры наркологом для контроля ремиссии. В первый год ремиссии — ежемесячно.
2. Витаминизация: Лицам, злоупотребляющим алкоголем, рекомендован профилактический прием тиамина, особенно в периоды запоев или при нарушениях питания.
3. Социальная поддержка: Работа с семьей пациента, создание условий, препятствующих срывам.
4. Раннее выявление: Своевременная диагностика и лечение энцефалопатии Вернике предотвращает переход в хронический Корсаковский синдром.

Организация медицинской помощи

Помощь может оказываться как амбулаторно, так и в стационаре, в зависимости от тяжести состояния.

• Амбулаторное лечение: Показано пациентам с легкой степенью расстройства, способным к самообслуживанию и имеющим поддержку родственников.
• Стационарное лечение: Необходимо при средней и тяжелой степени амнезии, наличии амнестической дезориентировки, выраженных неврологических нарушениях или отсутствии условий для ухода дома. Также госпитализация показана для уточнения диагноза и подбора терапии.
• Недобровольная госпитализация: Возможна в случаях, когда пациент представляет опасность для себя или окружающих, или находится в беспомощном состоянии.

При длительном сохранении выраженных нарушений (более 3–4 месяцев) решается вопрос о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления инвалидности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы врача используются следующие критерии качества (чек-лист):

1. Проведен осмотр врачом-психиатром-наркологом и неврологом.
2. Выполнен полный спектр лабораторных анализов (ОАК, биохимия с печеночными пробами, ОАМ).
3. Назначена специфическая терапия мемантином (при отсутствии противопоказаний).
4. Проводятся мероприятия по когнитивному тренингу.
5. Проведено мотивационное консультирование для включения в реабилитационную программу.

Соблюдение этих критериев обеспечивает комплексный подход к диагностике и лечению этого сложного нейрокогнитивного расстройства.