Простой герпес ПГ у взрослых клинические рекомендации

Введение

Простой герпес (ПГ) представляет собой одну из наиболее распространенных вирусных инфекций в мире, вызываемую вирусами простого герпеса (ВПГ) первого и второго типов. Заболевание характеризуется хроническим течением с пожизненной персистенцией возбудителя в организме человека. Клинический спектр патологии варьируется от бессимптомного вирусовыделения и легких поражений кожи или слизистых оболочек до тяжелых генерализованных форм с вовлечением висцеральных органов и центральной нервной системы (ЦНС).

Актуальность проблемы для медицинского сообщества обусловлена не только широкой распространенностью, но и риском развития фатальных осложнений (герпетический энцефалит, диссеминированная инфекция новорожденных), а также значительным снижением качества жизни пациентов при часто рецидивирующих формах.

Этиология и патогенез

Возбудителями инфекции выступают ДНК-содержащие вирусы Herpes simplex virus 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типов, относящиеся к семейству Orthoherpesviridae. Ключевыми биологическими особенностями данных патогенов являются пантропизм (способность поражать клетки различных тканей) и нейротропизм.

Патогенез заболевания можно разделить на несколько этапов:

1. Первичное инфицирование: Вирус проникает через поврежденные слизистые оболочки или кожу, где происходит его активная репликация в эпителиальных клетках, вызывая их гибель и образование везикул.
2. Лимфогенная и гематогенная диссеминация: Возбудитель попадает в регионарные лимфоузлы, а затем в кровеносное русло.
3. Латенция: По нервным волокнам вирус достигает сенсорных ганглиев (для ВПГ-1 это чаще всего тройничный узел, для ВПГ-2 — крестцовые ганглии), где переходит в неактивное состояние. В форме ДНК-белкового комплекса вирус сохраняется в нейронах пожизненно.
4. Реактивация: Под воздействием триггерных факторов (стресс, инсоляция, иммуносупрессия, переохлаждение, интеркуррентные заболевания) происходит активация вируса. Он мигрирует обратно по аксонам к периферии, вызывая рецидив (манифестную форму) или бессимптомное выделение.

Важной особенностью является феномен «иммунного ускользания»: вирус способен распространяться межклеточно, избегая контакта с антителами, а также длительно персистировать в иммунных клетках, вызывая вторичный иммунодефицит.

Эпидемиология

Герпесвирусная инфекция является антропонозом. Источником заражения служит человек с клиническими проявлениями или асимптомный носитель.
Механизмы передачи:

• Контактный: Прямой контакт, половой путь (наиболее значим для ВПГ-2).
• Воздушно-капельный: Преимущественно для ВПГ-1.
• Вертикальный: От матери к плоду (трансплацентарно, но чаще — интранатально при прохождении через родовые пути).
• Артифициальный (ятрогенный): При трансплантации органов и тканей.

Инфицированность населения увеличивается с возрастом. По данным ВОЗ, большинство населения земного шара инфицировано ВПГ-1, тогда как ВПГ-2 встречается реже, но имеет тенденцию к росту.

Кодирование по МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра патология кодируется в рубрике B00:

• B00.0 — Герпетическая экзема.
• B00.1 — Герпетический везикулярный дерматит.
• B00.2 — Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит.
• B00.3 — Герпетический менингит.
• B00.4 — Герпетический энцефалит.
• B00.5 — Герпетическая болезнь глаз.
• B00.7 — Диссеминированная герпетическая болезнь.
• B00.9 — Герпетическая инфекция неуточненная.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация простого герпеса многогранна и базируется на нескольких критериях:

1. По механизму заражения: Врожденная и приобретенная (первичная и рецидивирующая).
2. По распространенности: Локализованная, распространенная (поражение двух и более зон), генерализованная (висцеральная и диссеминированная).
3. По локализации поражений:
   • Кожа и слизистые (лабиальный, назальный, генитальный герпес, стоматит).
   • Офтальмогерпес (кератит, увеит).
   • Поражение нервной системы (энцефалит, менингит, радикулопатия).
   • Поражение внутренних органов (пневмония, гепатит, эзофагит).
4. По тяжести течения (частоте рецидивов):
   • Легкая (1–3 рецидива в год).
   • Среднетяжелая (4–6 рецидивов).
   • Тяжелая (более 6 эпизодов в год).
5. Клинические формы: Типичная и атипичные (абортивная, отечная, зостериформная, язвенно-некротическая, геморрагическая и др.).

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от формы инфекции (первичная или рецидив) и иммунного статуса пациента.

• Первичный эпизод: Часто протекает с выраженным интоксикационным синдромом (лихорадка, головная боль, миалгия). Местно наблюдается гиперемия, отек, появление сгруппированных везикул, которые быстро вскрываются с образованием болезненных эрозий. Увеличение регионарных лимфоузлов — характерный признак. Длительность эпизода может достигать 2–3 недель.
• Рецидивирующий герпес: Протекает мягче и быстрее. Часто ему предшествуют продромальные явления (зуд, жжение, «покалывание» в месте будущих высыпаний — locus minoris). Высыпания имеют тенденцию к локализации на одних и тех же участках.

Особые формы:

• Герпетический энцефалит: Жизнеугрожающее состояние. Начинается остро с высокой лихорадки, быстро присоединяется общемозговая (спутанность сознания, кома) и очаговая неврологическая симптоматика (судороги, парезы, афазия). Летальность без лечения крайне высока.
• Герпетический стоматит: Характеризуется множественными высыпаниями на слизистой рта, гингивитом, гиперсаливацией и выраженной болезненностью при приеме пищи.
• Висцеральные формы: Чаще встречаются у иммунокомпрометированных лиц (ВИЧ, трансплантация, онкология). Могут проявляться пневмонитом, гепатитом с повышением трансаминаз, эзофагитом.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск направлен на верификацию возбудителя, определение формы и тяжести процесса.

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Оценка жалоб (боль, зуд, высыпания), выявление характерных везикул или эрозий, пальпация лимфоузлов. Важно уточнить наличие иммунодефицитных состояний.
2. Лабораторная диагностика:
   • ПЦР (Полимеразная цепная реакция): «Золотой стандарт» для обнаружения ДНК вируса. Исследуется содержимое везикул, соскобы со слизистых, кровь, слюна, моча. При подозрении на нейроинфекцию — обязательное исследование спинномозговой жидкости (ликвора).
   • ИФА (Иммуноферментный анализ): Определение антител IgM и IgG. IgM могут указывать на острую фазу, но их диагностическая ценность ограничена. Нарастание титра IgG в 4 раза в парных сыворотках подтверждает диагноз. Метод важен для определения серостатуса (например, при беременности или перед трансплантацией).
3. Инструментальные методы: При подозрении на энцефалит обязательны МРТ или КТ головного мозга (выявление очагов некроза, отека, чаще в височных долях). При висцеральных формах — УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких, эндоскопия.
4. Консультации специалистов: Невролога, офтальмолога, гинеколога, стоматолога в зависимости от локализации процесса.

Лечение заболевания

Терапия должна быть комплексной и своевременной. Основа — противовирусные препараты прямого действия.

Этиотропная терапия

Применяются препараты группы нуклеозидов и нуклеотидов (исключая ингибиторы обратной транскриптазы).

• Препараты выбора: Ацикловир, Валацикловир, Фамцикловир.
• Режимы дозирования:
  • Эпизодическая терапия: Назначается в момент обострения коротким курсом (5–10 дней). Чем раньше начато лечение (идеально — в продромальный период), тем оно эффективнее.
  • Супрессивная терапия: Длительный (многомесячный) прием препаратов в низких дозах. Показана при частых рецидивах (более 6 раз в год), тяжелом течении или для снижения риска передачи партнеру.
• Тяжелые формы (энцефалит, диссеминация): Внутривенное введение ацикловира является безальтернативным стандартом.

Патогенетическая и иммунная терапия

• Иммуномодуляторы: В клинической практике РФ при рецидивирующих формах и резистентности к ациклическим нуклеозидам могут использоваться препараты интерферона (системно и местно), индукторы интерферонов и другие иммуностимуляторы (меглюмина акридонацетат и др.).
• Симптоматическая терапия: Анальгетики, антипиретики, местные антисептики, средства для регенерации тканей.
• Вакцинация: В период стойкой ремиссии возможно применение специфической герпетической вакцины для стимуляции клеточного иммунитета.

Особенности лечения беременных

Использование противовирусной терапии возможно при тяжелом течении или для профилактики неонатального герпеса перед родами (обычно с 36-й недели). Предпочтение отдается ацикловиру. Также могут применяться иммуноглобулины.

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация требуется пациентам, перенесшим тяжелые формы герпетической инфекции, особенно с поражением нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты).
Мероприятия должны носить мультидисциплинарный характер с привлечением неврологов, реабилитологов, логопедов и психологов. Реабилитация направлена на восстановление когнитивных функций, двигательной активности и психоэмоционального статуса.

Профилактика Простого герпеса ПГ у взрослых

Неспецифическая профилактика:

• Соблюдение правил личной гигиены.
• Использование барьерных методов контрацепции (снижает, но не исключает риск полностью).
• Исключение тесных контактов в период активных высыпаний.
• Гигиеническое воспитание населения.
• Скрининг доноров и реципиентов при трансплантации.

Специфическая профилактика:

• Супрессивная противовирусная терапия для предотвращения рецидивов.
• Вакцинопрофилактика (применяется в качестве лечебно-профилактического средства при хроническом течении).

Организация медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается преимущественно амбулаторно врачами-инфекционистами, дерматовенерологами, терапевтами и врачами общей практики.

Показания к госпитализации в стационар:

• Тяжелое и среднетяжелое течение, не поддающееся амбулаторному лечению.
• Генерализованная инфекция.
• Поражение ЦНС (энцефалит, менингит) или подозрение на него.
• Герпес у иммунокомпрометированных лиц с угрозой диссеминации.
• Офтальмогерпес с угрозой потери зрения.

Диспансерное наблюдение устанавливается за пациентами, перенесшими тяжелые и осложненные формы заболевания.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы врача используются следующие ключевые критерии:

1. Полнота диагностики: Проведен ли тщательный осмотр кожных покровов и лимфоузлов? Назначены ли специфические лабораторные тесты (ПЦР) для верификации диагноза в сомнительных случаях?
2. Своевременность терапии: Назначены ли системные противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир и аналоги) при установлении диагноза?
3. Тактика при осложнениях: Выполнена ли люмбальная пункция и МРТ/КТ при подозрении на нейроинфекцию? Проведены ли консультации профильных специалистов (невролога, офтальмолога) при наличии показаний?
4. Адекватность ведения тяжелых пациентов: Обеспечена ли госпитализация при наличии показаний и своевременный перевод в ОРИТ при прогрессировании симптоматики?

Соблюдение данных рекомендаций позволяет минимизировать риски осложнений, сократить длительность рецидивов и улучшить прогноз для пациентов с инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса.