Привычный выкидыш клинические рекомендации

Введение

Привычное невынашивание беременности (ПНБ), также известное как привычный выкидыш, определяется как последовательная утрата двух и более беременностей, подтвержденных клинически, на сроках до 22 недель гестации. Это состояние представляет собой серьезную репродуктивную проблему, требующую комплексного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Этиология ПНБ многофакторна и включает генетические аномалии (3-6% случаев), анатомические дефекты матки (10-16%), инфекционно-воспалительные процессы (10-15%), эндокринные расстройства (12-15%), аутоиммунные нарушения, такие как антифосфолипидный синдром (АФС, до 15%), и тромбофилические состояния (10%). Значительная доля случаев (15-50%) классифицируется как идиопатический ПНБ, куда могут быть отнесены и аллоиммунные факторы (5-10%). Важно отметить, что у одной пары может присутствовать несколько причин одновременно, что подчеркивает необходимость всестороннего обследования.

Хромосомные анеуплоидии (ХА) эмбриона/плода являются ведущей причиной спонтанных абортов в первом триместре, причем их вероятность выше на более ранних сроках гестации. Риск трисомии у эмбриона напрямую коррелирует с возрастом матери. Наиболее частыми являются трисомии по 16 и 22 хромосомам, а также моносомия по X-хромосоме.

К факторам риска ПНБ относят: возраст матери старше 35 лет и отца старше 40 лет, ожирение или дефицит массы тела, чрезмерное потребление кофеина, алкоголь, курение, профессиональные вредности, хронические заболевания (АФС, тромбофилии, СПКЯ, патологии щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет), инфекции (включая ИППП), аномалии развития матки, миому матки, внутриматочные синехии, отягощенный акушерский анамнез, бактериальный вагиноз и хронический эндометрит.

Эпидемиология

Распространенность ПНБ в популяции колеблется от 1% до 5%. Подавляющее большинство (около 80%) потерь беременности при ПНБ происходит на сроках до 12 недель. Риск последующего выкидыша значительно возрастает после двух предшествующих потерь (до 36-38%), и этот риск также зависит от возраста женщины и наличия успешных родов в анамнезе.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) привычное невынашивание беременности кодируется следующими шифрами:

• O26.2 - Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности
• N96 - Привычный выкидыш

Классификация заболевания или состояния

Выделяют следующие формы ПНБ:

• Первичный ПНБ: характеризуется потерями беременности с самого начала репродуктивного пути, при отсутствии родов в анамнезе.
• Вторичный ПНБ: выкидыши начинают происходить после одной или нескольких успешных беременностей, завершившихся родами.
• Третичный ПНБ: последовательность выкидышей предшествует успешно выношенной беременности, после которой потери возобновляются.

Клиническая картина заболевания или состояния

Основной жалобой супружеской пары с ПНБ является невозможность выносить беременность и родить здорового ребенка. Вне беременности женщины могут не предъявлять специфических жалоб, однако возможно наличие симптомов, связанных с основной причиной ПНБ: нарушения менструального цикла, боли внизу живота, дизурия, диспареуния, патологические выделения из половых путей. Иногда отмечается вторичное бесплодие.
Клинические проявления самого выкидыша включают боли спастического характера внизу живота или в пояснице, кровянистые выделения из половых путей на фоне задержки менструации, ощущение давления во влагалище.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностика ПНБ начинается с тщательного сбора анамнеза и оценки факторов риска.
Лабораторные исследования (преимущественно на прегравидарном этапе):

• Кариотипирование обоих партнеров для исключения сбалансированных хромосомных перестроек.
• Кариотипирование абортивного материала (молекулярное предпочтительнее) для выявления ХА плода.
• Скрининг на антифосфолипидный синдром (антитела к кардиолипину, β2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт) – двукратно с интервалом 12 недель.
• Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, антитела к тиреопероксидазе).
• Исследование уровня глюкозы крови.
• Общий анализ крови, уровень ферритина для диагностики анемии и железодефицита.
• Микроскопия влагалищных мазков, рН-метрия; ПЦР-диагностика на ИППП (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium).
• Спермограмма партнера.
• Тестирование на наследственные тромбофилии (мутация Лейдена, мутация гена протромбина G20210A, уровни протеина С и S).
• При идиопатическом ПНБ и подозрении на хронический эндометрит – иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия с определением CD138.
  Рутинное исследование уровня пролактина (только при симптомах), андрогенов (только при гиперандрогении), прогестерона во 2-ю фазу, а также иммунологических тестов (кроме специализированных центров) не рекомендуется.

Инструментальные исследования:

• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) в разные фазы цикла (3D-УЗИ предпочтительно).
• Гистеросальпингография (ГСГ) или контрастная эхогистеросальпингоскопия для оценки проходимости маточных труб и состояния полости матки.
• Во время беременности: УЗ-цервикометрия с 15-16 до 24 недель каждые 1-2 недели для ранней диагностики истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).

Консультации специалистов: генетика (при выявлении хромосомных аномалий или высоком риске ХА плода), эндокринолога, уролога (для партнера), психотерапевта.

Лечение заболевания

Терапия ПНБ направлена на коррекцию выявленных причин и проводится в соответствии с релевантными клиническими рекомендациями.
Медикаментозные методы:

• Назначение препаратов прогестерона (дидрогестерон или микронизированный прогестерон) до 20 недель беременности.
• При подтвержденном АФС: низкомолекулярные гепарины (НМГ) с момента установления маточной беременности и на протяжении 6 недель послеродового периода, в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (100 мг/сутки) с 12 до 36 недель.
• Коррекция железодефицитных состояний препаратами железа.
• При гистологически подтвержденном хроническом эндометрите – антибактериальная терапия (например, доксициклин, при персистенции – ципрофлоксацин с/без метронидазола).
  Рутинное назначение НМГ при ПНБ неясного генеза без факторов риска тромбоэмболических осложнений не рекомендовано.

Хирургические методы (на прегравидарном этапе):

• Гистероскопия для диагностики и коррекции внутриматочной патологии (полипы, синехии, перегородки, субмукозная миома).
• Диагностическая и оперативная лапароскопия при наличии гинекологических заболеваний, требующих хирургического вмешательства.
• Абдоминальный серкляж шейки матки при ИЦН, обусловленной значительным дефицитом ткани шейки матки или неэффективности вагинального серкляжа в анамнезе.

Медицинская реабилитация

Специфические программы медицинской реабилитации для ПНБ, как правило, не выделяются. Основное внимание уделяется лечению выявленной патологии, психологической поддержке и адекватной подготовке к последующей беременности.

Профилактика Привычного выкидыша

Профилактические мероприятия играют важную роль в снижении риска ПНБ.

• Нормализация массы тела (ИМТ 19-25 кг/м²).
• Полный отказ от курения и употребления алкоголя.
• Сбалансированное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами, ограничение потребления кофеина (не более 1-2 чашек кофе в день).
• Избегание работы в ночные смены во время беременности.
• Своевременное лечение ИППП, эндометрита и других воспалительных заболеваний органов малого таза.
• Планирование беременности в оптимальном репродуктивном возрасте.

Организация медицинской помощи

Госпитализация беременных с ПНБ в анамнезе показана при развитии угрожающего выкидыша, необходимости хирургической коррекции ИЦН, угрожающих преждевременных родах или преждевременном разрыве плодных оболочек. Выписка осуществляется после стабилизации состояния и купирования угрозы при прогрессирующей беременности.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи пациенткам с ПНБ оценивается по выполнению следующих ключевых диагностических и лечебных мероприятий:

1. Проведение цитогенетического исследования (кариотипирования) супружеской пары на прегравидарном этапе.
2. Скрининг на АФС (антитела к кардиолипину, β2-гликопротеину, волчаночный антикоагулянт) на прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности.
3. Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, антитела к тиреопероксидазе) и уровня глюкозы крови на прегравидарном этапе.
4. Общий анализ крови и исследование уровня ферритина на прегравидарном этапе.
5. Обследование на ИППП на прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности.
6. Проведение УЗИ органов малого таза на прегравидарном этапе.
7. Выполнение УЗ-цервикометрии в сроки 15-24 недели беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели.
8. Назначение препаратов прогестерона (дидрогестерон или прогестерон) до 20 недель беременности при отсутствии противопоказаний.
9. Применение НМГ и ацетилсалициловой кислоты при подтвержденном АФС согласно рекомендациям.