Послеродовое кровотечение клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Послеродовое кровотечение (ПРК) представляет собой одно из наиболее грозных осложнений в акушерской практике, являясь ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности в глобальном масштабе. С клинической точки зрения, данная патология определяется как патологическая кровопотеря, возникающая после рождения плода.

Согласно современным критериям, критическим порогом считается потеря крови объемом 500 мл и более при родоразрешении через естественные родовые пути и 1000 мл и более — при проведении операции кесарева сечения. Кроме того, к ПРК относят любую кровопотерю, которая приводит к гемодинамической нестабильности пациентки, возникающую в период до 42 дней после родов. Своевременное распознавание и агрессивная терапия данного состояния являются краеугольным камнем сохранения жизни и репродуктивного здоровья женщины.

Этиология и патогенез заболевания или состояния

В основе патогенеза послеродовых кровотечений лежит нарушение механизмов гемостаза в послеродовом периоде. Для систематизации причин в мировой практике широко используется мнемоническое правило «4Т», которое охватывает основные этиологические факторы:

1. Тонус (Tone): Нарушение сократительной способности миометрия (гипотония или атония матки). Это наиболее частая причина, на которую приходится до 90% всех случаев ПРК. Факторы риска включают перерастяжение матки (многоплодие, многоводие, крупный плод), длительные роды, хориоамнионит, применение миорелаксантов или истощение мускулатуры матки.
2. Травма (Trauma): Повреждения мягких тканей родовых путей. Сюда относятся разрывы шейки матки, влагалища и промежности, разрыв матки (в том числе по рубцу), а также выворот матки. Риск возрастает при инструментальных влагалищных родах и стремительной родовой деятельности.
3. Ткань (Tissue): Задержка частей плаценты или плодных оболочек в полости матки, а также патология прикрепления плаценты (плотное прикрепление, приращение или врастание). Наличие остатков ткани препятствует адекватному сокращению матки и тромбированию сосудов плацентарной площадки.
4. Тромбин (Thrombin): Нарушения в системе свертывания крови (коагулопатии). Могут быть как врожденными (болезнь Виллебранда, гемофилия), так и приобретенными (ДВС-синдром, тромбоцитопения, HELLP-синдром).

Понимание этиологии критически важно, так как тактика лечения напрямую зависит от выявленной причины («Т»).

Эпидемиология

Послеродовые кровотечения остаются глобальной медико-социальной проблемой. По статистическим данным, ПРК осложняют примерно 5–10% всех родов. В развивающихся странах эта патология обуславливает около трети всех случаев материнской смертности.

Важным аспектом эпидемиологии является проблема недооценки объема кровопотери. Визуальные методы оценки зачастую занижают реальный объем на 30–50%, что приводит к запоздалому началу интенсивной терапии. Наибольшую опасность представляют первые 24 часа после родов, на которые приходится подавляющее большинство летальных исходов. Осложнения массивной кровопотери включают развитие геморрагического шока, респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), острого повреждения почек и синдрома Шихана (некроз гипофиза).

Особенности кодирования по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), послеродовые кровотечения кодируются в классе XV «Беременность, роды и послеродовый период».

Основные рубрики:

• O72 — Послеродовое кровотечение.
  • O72.0 — Кровотечение в третьем периоде родов (связанное с задержкой плаценты).
  • O72.1 — Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде (атония матки).
  • O72.2 — Позднее или вторичное послеродовое кровотечение.
  • O72.3 — Послеродовые нарушения коагуляции (афибриногенемия, фибринолиз).
• O67 — Кровотечение во время родов, не классифицированное в других рубриках (включая коагулопатии во время родов).

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация базируется на времени возникновения кровотечения и объеме кровопотери.

По времени возникновения:

• Раннее (первичное) ПРК: Развивается в течение первых 24 часов после рождения ребенка. Чаще всего связано с атонией матки или травмами.
• Позднее (вторичное) ПРК: Возникает в период от 24 часов до 6 недель (42 дней) после родов. Основные причины — задержка плацентарной ткани, субинволюция матки или инфекционные процессы.

По объему кровопотери:

• Физиологическая кровопотеря: Менее 10% объема циркулирующей крови (ОЦК) или менее 0,5% от массы тела (<500 мл при естественных родах).
• Массивная кровопотеря: Одномоментная потеря более 1500 мл (25–30% ОЦК) или потеря более 2500 мл (50% ОЦК) в течение 3 часов.

Также применяется стратификация пациенток по группам риска (низкий, средний, высокий), что позволяет планировать маршрутизацию и готовность персонала.

Клиническая картина заболевания или состояния

Ключевым симптомом является обильное выделение крови из половых путей. Однако клиническая картина складывается не только из видимого кровотечения, но и из системной реакции организма на гиповолемию.

Основные симптомы:

• Наружное кровотечение (кровь может быть жидкой или со сгустками).
• Признаки гемодинамической нестабильности: тахикардия, гипотония (снижение АД), нитевидный пульс.
• Общемозговая симптоматика: головокружение, слабость, шум в ушах, нарушение зрения («мушки» перед глазами), нарушение сознания вплоть до комы.
• Бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот.
• Снижение диуреза (олигоанурия).

Специфические признаки в зависимости от причины:

• При атонии: матка мягкая, дряблая, плохо контурируется, дно матки стоит высоко.
• При травмах: матка плотная, хорошо сократилась, но кровотечение продолжается (алая кровь).
• При задержке плаценты: отсутствие признаков отделения последа, дефекты плацентарной ткани при осмотре.
• При вывороте матки: пальпируемое образование во влагалище, сильный болевой синдром, шок, несоразмерный кровопотере.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический процесс должен быть быстрым и идти параллельно с лечебными мероприятиями.

1. Оценка анамнеза и жалоб: Выявление факторов риска (операции на матке, нарушения гемостаза, особенности течения родов).
2. Физикальное обследование:
   • Оценка витальных функций (АД, ЧСС, ЧДД, сатурация, диурез).
   • Определение локализации источника кровотечения: осмотр родовых путей в зеркалах, ручное обследование полости матки.
   • Оценка тонуса матки пальпаторно.
3. Лабораторная диагностика:
   • Экстренный общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты).
   • Коагулограмма (АЧТВ, МНО, фибриноген — наиболее чувствительный маркер тяжести кровопотери).
   • «Прикроватный тест» по Ли-Уайту (время свертывания) для быстрой оценки гемостаза.
   • Тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) — «золотой стандарт» для экспресс-диагностики коагулопатий.
4. Оценка объема кровопотери: Рекомендуется гравиметрический метод (взвешивание пропитанного материала) и использование градуированных емкостей. Визуальная оценка ненадежна. Важным маркером является шоковый индекс (отношение ЧСС к систолическому АД); индекс >1,0 указывает на значительную кровопотерю и риск шока.
5. Инструментальные методы: УЗИ органов малого таза для исключения остатков плацентарной ткани и свободной жидкости в брюшной полости.

Лечение заболевания

Терапия ПРК требует работы мультидисциплинарной бригады и четкого следования алгоритмам.

Консервативная терапия (первая линия):

• Организационные меры: Оповещение персонала, вызов анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога, развертывание операционной.
• Механические методы: Наружный массаж матки, бимануальная компрессия, компрессия аорты (как временная мера).
• Медикаментозный гемостаз:
  • Утеротоники: Окситоцин (препарат выбора), при неэффективности — простагландины (мизопростол, карбетоцин).
  • Транексамовая кислота: раннее введение (в течение 3 часов) доказанно снижает смертность.
• Инфузионно-трансфузионная терапия: Восстановление ОЦК кристаллоидами и коллоидами (с осторожностью). При массивной кровопотере — реализация протокола массивной трансфузии (эритроцитарная взвесь, свежезамороженная плазма, тромбоциты, криопреципитат) в соотношении, близком к 1:1:1:1. Контроль уровня фибриногена и кальция.
• Баллонная тампонада матки: Эффективный метод при гипотонии, позволяющий избежать хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение (вторая линия):
Применяется при неэффективности консервативных мер или при разрывах.

• Ушивание разрывов мягких тканей.
• Наложение компрессионных швов на матку (например, по Б-Линчу).
• Деваскуляризация матки: перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий.
• Эмболизация маточных артерий (при наличии условий и стабильной гемодинамике).
• Гистерэктомия (удаление матки): выполняется как крайняя мера для спасения жизни женщины при неконтролируемом кровотечении.

В лечении также применяются методы реинфузии аутоэритроцитов (Cell Saver) для снижения потребности в донорской крови.

Медицинская реабилитация

После перенесенного массивного кровотечения пациентки нуждаются в комплексном наблюдении.

• Коррекция постгеморрагической анемии (препараты железа).
• Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), так как кровотечение и гемотрансфузия повышают риск тромбозов.
• Информирование о возможных отдаленных последствиях, таких как синдром Шихана (гипопитуитаризм вследствие некроза гипофиза), и рекомендация наблюдения у эндокринолога.
• Психологическая поддержка.

Профилактика Послеродового кровотечения

Профилактика начинается еще на этапе беременности и продолжается в родах.

1. Антенатальный этап: Выявление факторов риска, лечение анемии, правильная маршрутизация пациенток высокого риска в стационары III уровня.
2. Интранатальный этап (активное ведение третьего периода родов):
   • Рутинное введение утеротоников (окситоцин) сразу после рождения плода — наиболее эффективная мера профилактики.
   • Контролируемые тракции за пуповину (выполняются обученным персоналом).
   • Оценка тонуса матки после рождения последа.
   • Применение карбетоцина или транексамовой кислоты у женщин группы высокого риска (например, при кесаревом сечении).
3. Постнатальный этап: Тщательный мониторинг состояния родильницы в первые 2 часа после родов.

Организация медицинской помощи

Помощь должна оказываться в условиях стационара, имеющего лицензию по профилю «акушерство и гинекология». Ключевым моментом является маршрутизация: пациентки с высоким риском кровотечения (врастание плаценты, нарушения гемостаза) должны родоразрешаться в перинатальных центрах, обладающих возможностями для массивной трансфузии, аппаратной реинфузии крови и хирургической помощи в полном объеме.

При возникновении кровотечения помощь оказывается по принципу работы мультидисциплинарной бригады (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, трансфузиолог, сосудистый хирург при необходимости) с четким распределением ролей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности оказания помощи при ПРК используются следующие критерии:

1. Проведение профилактики утеротониками в третьем периоде родов.
2. Своевременное выполнение ручного обследования матки и осмотра родовых путей.
3. Обеспечение надежного венозного доступа (катетеризация двух периферических вен катетерами большого диаметра).
4. Своевременное начало утеротонической терапии (окситоцин, мизопростол при необходимости).
5. Незамедлительное начало инфузионной терапии кристаллоидами.
6. Полноценный мониторинг витальных функций и диуреза.
7. Контроль коагулограммы и своевременная коррекция нарушений свертывания (введение СЗП, криопреципитата, транексамовой кислоты).
8. Соблюдение временных интервалов (правило «золотого часа» при массивной кровопотере).

Соблюдение данных критериев позволяет минимизировать риски неблагоприятных исходов и сохранить репродуктивный потенциал женщины.