Полипы эндометрия клинические рекомендации

Введение

Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой доброкачественные новообразования слизистой оболочки матки, состоящие из железистой ткани, фиброзной стромы и сосудов. Эти образования могут варьироваться в размере от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и встречаются как в виде единичных, так и множественных образований, располагаясь на ножке или широком основании. Полипы эндометрия – распространенная гинекологическая патология, знание особенностей которой необходимо для эффективной диагностики и лечения в современной клинической практике.

Этиология и патогенез

Этиология полипов эндометрия до конца не изучена, однако в патогенезе заболевания ключевую роль играют гормональные факторы, в частности, дисбаланс эстрогенов и прогестерона. Нарушение рецепторной чувствительности эндометрия к эстрогенам и прогестерону, активация сигнальных путей, стимулирующих пролиферацию клеток и ангиогенез, а также снижение апоптоза клеток эндометрия рассматриваются как важные звенья в развитии ПЭ. Также, полипы могут возникать на фоне хронического эндометрита, что подчеркивает роль воспалительных процессов в патогенезе. На клеточном уровне ПЭ рассматривают как моноклональную пролиферацию стромальных клеток эндометрия с последующим формированием желез поликлонального происхождения. Генетические исследования выявляют клональные транслокации в определенных хромосомных регионах, что свидетельствует о генетической предрасположенности к развитию полипов.

Эпидемиология

Распространенность полипов эндометрия варьирует в широких пределах, от 7,8% до 34,9% среди женщин, и возрастает в пери- и постменопаузе. В то время как большинство полипов являются доброкачественными, риск атипии и малигнизации существует, особенно в постменопаузальном периоде. По данным исследований, доля полипов с атипией и злокачественными изменениями составляет от 0,3% до 5,4%, и этот показатель значительно выше у женщин в постменопаузе (2,3-5,4%) по сравнению с пременопаузой (1,1-1,7%). Факторы риска малигнизации включают пожилой возраст (особенно постменопауза), наличие аномальных маточных кровотечений (АМК), размер полипа более 1-1,5 см, а также сопутствующие заболевания, такие как ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертензия. Прием тамоксифена также увеличивает риск малигнизации. Частота рецидивов полипов эндометрия после лечения составляет в среднем около 18%, варьируя от 3,9% до 59,9%, что часто связано с неполным удалением основания полипа.

МКБ-10

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) полип тела матки кодируется рубрикой N84.0. Данный код используется для классификации в медицинской документации и статистическом учете случаев полипов эндометрия.

Классификация заболевания

В классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) полипы эндометрия относятся к опухолеподобным заболеваниям без дальнейшей детализации. Ранее использовавшаяся в России морфологическая классификация, подразделяющая полипы на железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, аденоматозные, аденомиоматозные и покрытые функциональным слоем эндометрия, в настоящее время признана клинически нецелесообразной из-за отсутствия четких морфологических критериев и доказанных различий в клиническом течении, диагностике и лечении между этими подтипами. Современный подход фокусируется на выделении полипов эндометрия и полипов эндометрия с атипией, что имеет большее клиническое значение для определения тактики ведения пациенток.

Клиническая картина заболевания

Наиболее частым проявлением полипов эндометрия являются аномальные маточные кровотечения (АМК), встречающиеся в 38-81,5% случаев. Характерны межменструальные кровянистые выделения (ММК) и реже обильные менструальные кровотечения (ОМК). Важно отметить, что выраженность симптомов не коррелирует с размером, количеством или локализацией полипов. Полипы эндометрия могут быть причиной бесплодия, предположительно, из-за механического препятствия имплантации эмбриона, нарушения рецептивности эндометрия и процессов децидуализации. Полипы эндометрия выявляются у 32-38,5% женщин с бесплодием, и полипэктомия значительно повышает вероятность наступления беременности. В значительном числе случаев (18-62%) полипы эндометрия протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании.

Диагностика заболевания

Диагностика полипов эндометрия основывается на комплексной оценке жалоб пациентки, анамнестических данных и результатах инструментальных методов исследования. Ключевую роль играют ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, в частности трансвагинальное УЗИ, и соногистерография (СГГ). Окончательный диагноз устанавливается на основании патологоанатомического исследования биопсийного или операционного материала, полученного при удалении полипа.

Этапы диагностики:

• Сбор анамнеза и физикальное обследование: Включает сбор гинекологического и репродуктивного анамнеза, физикальное обследование, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование для выявления факторов риска и сопутствующих патологий.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза: Первичный метод диагностики, позволяющий выявить гиперэхогенные образования с четкими контурами в полости матки, характерные для полипов эндометрия. Трансвагинальное УЗИ, особенно в раннюю фолликулярную фазу цикла, является наиболее информативным. Допплерография при УЗИ повышает точность диагностики за счет визуализации сосудистой ножки полипа.

• Соногистерография (СГГ): Уточняющий метод диагностики, применяемый при неясных результатах УЗИ или для дифференциальной диагностики с субмукозной миомой матки. СГГ предполагает введение физиологического раствора в полость матки во время УЗИ, что улучшает визуализацию эндометрия и позволяет более точно оценить его структуру.

• Патологоанатомическое исследование: Обязательный и окончательный метод диагностики. Биопсийный или операционный материал (полип, эндометрий после выскабливания) направляется на гистологическое исследование для подтверждения диагноза и исключения атипии или злокачественности.

Лечение заболевания

Основным методом лечения полипов эндометрия является хирургическое удаление – полипэктомия. Консервативное лечение, включая гормональную терапию, не рекомендуется в качестве самостоятельного метода лечения ПЭ, поскольку оно не приводит к регрессу полипов.

Хирургическое лечение (полипэктомия):

• Гистероскопическая полипэктомия: "Золотой стандарт" лечения. Полипэктомия под визуальным контролем гистероскопии обеспечивает полное удаление полипа и его основания, что снижает риск рецидивов. Различные гистероскопические методики, такие как резектоскопия, лазерная вапоризация, механическое удаление щипцами или ножницами, обладают схожей эффективностью.

• Гистерорезектоскопия: Рекомендуется при рецидивирующих полипах для более радикального удаления основания полипа и коагуляции сосудистой ножки, что снижает вероятность повторного возникновения.

Диагностическое выскабливание (ДВ) не является оптимальным методом лечения, так как не всегда позволяет удалить полип радикально, что может привести к рецидиву.

Консервативное лечение:

• Гормональная терапия (прогестагены, КОК): Неэффективна для лечения полипов эндометрия. Несмотря на то, что гормональные препараты могут снижать толщину эндометрия, они не вызывают регресса полипов. Гормональная терапия может быть показана только при сочетании полипов с гиперплазией эндометрия, выявленной при гистологическом исследовании, и назначается согласно клиническим рекомендациям по лечению гиперплазии эндометрия.

Медицинская реабилитация

Специфическая медицинская реабилитация после удаления полипов эндометрия не требуется. Пациенткам с сопутствующим хроническим эндометритом может быть рекомендована консультация физиотерапевта для подбора индивидуальной программы реабилитации.

Профилактика Полипов эндометрия

На сегодняшний день не существует эффективных медикаментозных методов для первичной профилактики полипов эндометрия. Для снижения риска рецидивов после полипэктомии не рекомендуется рутинное назначение прогестагенов, комбинированных оральных контрацептивов или антибактериальной терапии, поскольку доказательств их эффективности в профилактике рецидивов ПЭ нет. Важным аспектом является своевременная диагностика и лечение хронического эндометрита, а также коррекция факторов риска, таких как ожирение, артериальная гипертензия и гормональные нарушения.

Организация медицинской помощи

Плановая госпитализация в гинекологическое отделение медицинских организаций 2-3 уровня или дневной стационар показана для проведения хирургического лечения полипов эндометрия. Экстренная госпитализация в медицинскую организацию любого уровня требуется при полипах эндометрия, осложненных острыми аномальными маточными кровотечениями и анемией. Выписка из стационара осуществляется после удаления полипа эндометрия.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества медицинской помощи при полипах эндометрия включают:

1. Проведение осмотра шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование: Оценка выполнения – "Да/Нет".
2. Проведение УЗИ органов малого таза: Оценка выполнения – "Да/Нет".
3. Проведение полипэктомии и биопсии эндометрия под контролем гистероскопии: Оценка выполнения – "Да/Нет".
4. Проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала: Оценка выполнения – "Да/Нет".