Полип толстой и прямой кишки клинические рекомендации

Введение

Доброкачественные эпителиальные новообразования (ДЭНо) толстой кишки представляют собой гетерогенную группу поражений, исходящих из слизистой оболочки кишечника. В клинической практике они чаще всего обозначаются термином «полипы», хотя этот термин является собирательным и может включать образования различной этиологии. Ключевая медицинская значимость данной патологии заключается в высоком потенциале злокачественной трансформации: большинство случаев колоректального рака (КРР) развивается именно из доброкачественных предшественников — аденом и зубчатых образований.

Современная гастроэнтерология рассматривает ДЭНо в рамках концепции поверхностных эпителиальных новообразований (ПЭНо). Своевременное выявление и радикальное удаление этих структур является «золотым стандартом» вторичной профилактики рака толстой кишки, позволяя прервать последовательность «аденома — карцинома».

Этиология и патогенез

Формирование неоплазий толстой кишки — это многофакторный процесс, обусловленный сложным взаимодействием генетической предрасположенности и влияния окружающей среды.

Факторы риска:

• Генетика: Наличие семейного анамнеза КРР или полипоза существенно повышает риски. Ключевую роль играют мутации в генах APC (семейный аденоматозный полипоз) и MutYH.
• Возраст и пол: Пик заболеваемости приходится на возрастную группу старше 50 лет. Мужчины подвержены развитию аденом и КРР чаще, чем женщины.
• Образ жизни: Низкая физическая активность, диета с избытком красного мяса и жиров при дефиците клетчатки, курение и злоупотребление алкоголем являются доказанными экзогенными триггерами.
• Сопутствующие заболевания: Пациенты с длительно текущими воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) входят в группу высокого риска.

Механизмы канцерогенеза:
Выделяют два основных молекулярных пути трансформации:

1. Классический путь (хромосомная нестабильность): Последовательное накопление мутаций (начиная с инактивации APC), приводящее к переходу нормального эпителия в аденому, а затем в карциному. Охватывает до 90% случаев.
2. Зубчатый путь: Ассоциирован с мутациями в генах BRAF и KRAS и гиперметилированием ДНК. Характерен для зубчатых поражений, которые часто локализуются в правых отделах ободочной кишки и труднее диагностируются эндоскопически.

Эпидемиология

Распространенность полипов толстой кишки в популяции коррелирует с возрастом. Если в 45 лет частота выявления составляет около 20%, то к 85 годам она превышает 50–60%.
Скрининговые программы показывают, что аденомы обнаруживаются у четверти-половины обследуемых старше 50 лет. Особое внимание уделяется так называемым «развитым» (advanced) аденомам (размер ≥10 мм, ворсинчатая структура или высокая степень дисплазии), частота которых составляет около 4,5–9,7%. У детей данная патология встречается редко (до 6%), за исключением наследственных синдромов.

МКБ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) данные состояния кодируются в зависимости от локализации и характера:

• D12 — Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала (включая подрубрики D12.0–D12.9 для конкретных отделов).
• K63.5 — Полип толстой кишки.
• K62.1 — Полип прямой кишки.
• D37.4 — Новообразование неопределенного характера толстой кишки.

Важно отметить, что гистологическая верификация (аденома, зубчатое образование) является определяющей для прогноза, хотя код МКБ часто отражает лишь локализацию.

Классификация заболеваний или состояний

Для стандартизации описания и выбора тактики лечения используются несколько международных систем.

По размеру:

• Миниатюрные (diminutive): ≤ 5 мм.
• Мелкие (small): 6–9 мм.
• Средние: 10–19 мм.
• Крупные: 20–39 мм.
• Гигантские: ≥ 40 мм.

Макроскопическая (Парижская классификация):
Описывает форму образования (тип 0 — поверхностные опухоли):

• 0-Ip: Полип на ножке.
• 0-Is: Сидячий полип (на широком основании).
• 0-II: Плоские поражения (приподнятые IIa, плоские IIb, углубленные IIc).
• LST (Laterally Spreading Tumors): Латерально распространяющиеся опухоли, растущие по поверхности, а не в высоту (гранулярные и негранулярные типы).

Эндоскопические классификации (прогноз гистологии):
Для оценки структуры поверхности и сосудистого рисунка (в том числе в узкоспектральном режиме NBI) применяются:

• NICE и JNET: Позволяют дифференцировать гиперпластические полипы (тип 1) от аденом (тип 2) и рака с глубокой инвазией (тип 3).
• WASP: Используется для идентификации зубчатых образований (облаковидная поверхность, нечеткие границы).
• Классификация ямочного рисунка по Kudo: Оценка микрорельефа (типы I–V) с применением увеличения и хромоскопии.

Гистологическая (ВОЗ и Венская классификация):
Разделяет образования на зубчатые поражения, тубулярные, ворсинчатые и тубуло-ворсинчатые аденомы, а также градирует дисплазию (неоплазию) на низкую и высокую степень.

Клиническая картина заболевания или состояния

Коварство заболевания заключается в его длительном бессимптомном течении. В подавляющем большинстве случаев ДЭНо являются случайной находкой при скрининге.

При достижении значительных размеров или специфической локализации могут появляться неспецифические симптомы:

• Выделение крови (гематохезия) или скрытая кровь в кале.
• Примесь слизи в каловых массах (характерно для крупных ворсинчатых аденом, может вызывать секреторную диарею).
• Нарушение ритма дефекации (чередование запоров и диареи).
• Дискомфорт или спастические боли в животе.
• В редких случаях — обтурационная кишечная непроходимость или выпадение полипа из анального канала.

Диагностика заболевания или состояния

Основная цель диагностики — выявление всех неоплазий и оценка риска их малигнизации.

Инструментальные методы:

1. Колоноскопия: «Золотой стандарт» диагностики. Требует качественной подготовки кишечника (оценка по Бостонской шкале ≥6 баллов). Для повышения эффективности рекомендуется использовать аппаратуру высокого разрешения (HD), режим узкоспектрального осмотра (NBI/BLI/LCI), хромоскопию и, по возможности, системы искусственного интеллекта (CADe). Критически важным параметром качества является время выведения эндоскопа не менее 6 минут.
2. Биопсия: Выполняется для верификации подозрительных участков. Однако при возможности безопасного удаления образования предпочтительна полная резекция (тотальная биопсия) для точного гистологического анализа всего массива тканей.
3. Альтернативные методы: Компьютерно-томографическая колонография (виртуальная колоноскопия) и видеокапсульная эндоскопия применяются при невозможности проведения или незавершенной стандартной колоноскопии. Они уступают в выявлении плоских и мелких поражений.

Лабораторные исследования:
Включают иммунохимический тест кала на скрытую кровь (FIT) как метод скрининга. При положительном результате колоноскопия обязательна. Перед удалением крупных полипов необходима оценка коагулограммы.

Лечение заболевания

Основным методом лечения является эндоскопическое удаление. Тактика зависит от размера, формы и предполагаемой гистологии образования.

Принципы эндоскопической хирургии:

• Образования < 10 мм: Методом выбора является «холодная» петлевая полипэктомия (cold snare polypectomy). Она безопасна и эффективна. «Горячая» биопсия щипцами не рекомендуется из-за риска неполного удаления и термического повреждения. Миниатюрные (1–2 мм) полипы могут удаляться холодными щипцами.
• Образования 10–19 мм: Применяется эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) с созданием "подушки" под основание или горячая петлевая полипэктомия.
• Крупные образования (≥ 20 мм): Требуют удаления единым блоком для точной оценки краев резекции. Методы выбора — EMR (резекция слизистой) или ESD (диссекция в подслизистом слое). Фрагментарное удаление повышает риск рецидива.
• Полипы на ножке: Удаляются методом горячей полипэктомии с предварительным лигированием или клипированием ножки для профилактики кровотечения.
• Гиперпластические микрополипы прямой кишки: Если эндоскопически подтвержден их гиперпластический характер и малый размер (<5 мм), допустимо динамическое наблюдение.

Все удаленные образцы подлежат обязательному патологоанатомическому исследованию.

Медицинская реабилитация

Специфической реабилитации не требуется. После эндоскопических вмешательств пациентам рекомендуют ограничение физической нагрузки и щадящую диету на срок 7–14 дней для минимизации риска отсроченных осложнений (кровотечения, перфорации).

Профилактика Полипа толстого и прямой кишки

Первичная профилактика:
Направлена на коррекцию образа жизни: отказ от курения и алкоголя, нормализация веса, увеличение потребления растительной клетчатки, снижение доли красного мяса в рационе.

Вторичная профилактика (Скрининг и наблюдение):

• Массовый скрининг (FIT-тест или колоноскопия) рекомендуется начинать с 40–50 лет.
• Диспансерное наблюдение после полипэктомии: Интервалы зависят от стратификации риска.
  • Низкий риск (1–2 тубулярные аденомы <10 мм): контроль через 3–5 лет (по современным данным чаще 5–10 лет, но в РФ принято 3 года).
  • Высокий риск (аденомы ≥10 мм, ворсинчатый компонент, high-grade дисплазия, ≥3 аденом): контроль через 1–2 года (в РФ часто через 1 год).
  • При фрагментарном удалении крупных образований контроль необходим уже через 3–6 месяцев.

Организация медицинской помощи

Оказание помощи градируется в зависимости от сложности вмешательства и рисков пациента (по шкале ASA):

• Амбулаторно/Дневной стационар: Удаление мелких (<10 мм) полипов у пациентов с низким анестезиологическим риском.
• Стационар кратковременного пребывания: Удаление образований 10–20 мм, полипов на ножке.
• Круглосуточный стационар: Лечение пациентов с крупными (≥20 мм), сложными для доступа или латерально распространяющимися опухолями, а также пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Здесь доступны методы ESD, лечение осложнений и наблюдение хирургов.

В случае выявления сложных неоплазий, требующих экспертного оборудования или навыков, пациент должен быть маршрутизирован в специализированный центр.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы эндоскопической службы используются следующие индикаторы:

1. Частота выявления аденом (ADR): Ключевой показатель качества скрининга.
2. Время выведения эндоскопа: Не менее 6 минут при "чистой" кишке.
3. Полнота описания: Протокол должен содержать классификацию по Paris, размеры, локализацию и оценку морфологии по международным шкалам.
4. Соблюдение стандартов биопсии: Забор не менее 6 фрагментов при подозрении на рак.
5. Радикальность удаления: Гистологическое подтверждение чистых краев резекции (R0).