Пневмония внебольничная клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Внебольничная пневмония (ВП) у детей остается одной из наиболее актуальных проблем в педиатрической практике, требующей от врача высокой настороженности и четкого следования алгоритмам диагностики и лечения. Согласно современным клиническим представлениям, под пневмонией понимается острое инфекционное поражение паренхимы легких. Для верификации диагноза необходимо сочетание синдрома дыхательных расстройств, физикальных данных и, что принципиально важно для отечественной медицины, наличие инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Важно дифференцировать истинную пневмонию от вирусных поражений нижних дыхательных путей (бронхитов и бронхиолитов), которые, как правило, не требуют назначения антибактериальной терапии. Клинический подход допускает установку диагноза без рентгена в условиях ограниченных ресурсов (по рекомендациям ВОЗ), однако «золотым стандартом» остается лучевая диагностика. Особую категорию составляют пациенты с иммуносупрессией и новорожденные, так как этиология и тактика ведения у них существенно отличаются от общей педиатрической популяции.

Этиология и патогенез

Этиологическая структура внебольничной пневмонии напрямую коррелирует с возрастом ребенка, что является ключевым фактором при выборе эмпирической терапии.

1. Дети первых месяцев жизни: Здесь преобладают патогены, связанные как с перинатальным периодом, так и с внебольничным инфицированием. Лидирующие позиции занимают Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus. Также значимы респираторные вирусы (РСВ).
2. Возраст от 3 месяцев до 5 лет: В этот период основным бактериальным агентом остается пневмококк (S. pneumoniae), реже встречается гемофильная палочка (H. influenzae type b), особенно у невакцинированных детей. Однако значительная доля инфекций нижних дыхательных путей здесь имеет вирусную природу, часто осложняясь бактериальной суперинфекцией.
3. Дети старше 5 лет и подростки: На первый план выходят атипичные возбудители, в частности Mycoplasma pneumoniae (до 30-40% случаев в эпидемические периоды) и Chlamydophila pneumoniae. Пневмококк сохраняет свою значимость, особенно при тяжелых формах заболевания.

Проблема резистентности: Современные данные мониторинга в РФ указывают на тревожный рост устойчивости пневмококков к макролидам (около 25-30%) и снижение чувствительности к пенициллинам. Это диктует необходимость пересмотра стартовых схем антибиотикотерапии.

Патогенез заболевания связан с проникновением инфекционного агента в альвеолы (чаще ингаляционным или аспирационным путем), что вызывает воспалительную реакцию, экссудацию и нарушение газообмена (вентиляционно-перфузионный дисбаланс).

Эпидемиология

Пневмония является одной из ведущих причин детской заболеваемости и смертности во всем мире. В Российской Федерации заболеваемость варьирует, демонстрируя подъемы в осенне-зимний период и во время эпидемий гриппа. В 2024 году отмечен существенный рост заболеваемости внебольничными пневмониями, в том числе микоплазменной этиологии.

Факторами риска, способствующими развитию заболевания и его тяжелому течению, являются:

• Пассивное курение и неблагоприятные экологические условия.
• Скученность проживания и посещение организованных коллективов.
• Наличие сопутствующей патологии (врожденные пороки сердца, муковисцидоз, иммунодефициты).
• Аспирация (особенно у детей первого года жизни).

Кодирование по МКБ-10

Международная классификация болезней разделяет пневмонии преимущественно по этиологическому принципу. Основные рубрики:

• J12: Вирусная пневмония (аденовирусная, РСВ, метапневмовирусная и др.).
• J13: Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.
• J14: Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae.
• J15: Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (вызванная микоплазмой, стафилококком и др.).
• J18: Пневмония без уточнения возбудителя (наиболее частый рабочий диагноз до получения результатов посева).

Классификация заболевания или состояния

Клиническая классификация базируется на нескольких критериях, определяющих тактику врача.

По рентгенологической картине:

• Очаговая (наиболее частая форма).
• Очагово-сливная.
• Сегментарная и полисегментарная.
• Долевая (лобарная).
• Интерстициальная (характерна для вирусных и атипичных процессов).

По степени тяжести:

• Нетяжелая: Отсутствуют признаки дыхательной недостаточности (ДН) или имеется ДН I степени, нет осложнений, ребенок может принимать жидкость и пищу перорально.
• Тяжелая: Наличие признаков выраженной ДН (центральный цианоз, SpO2 < 90%, стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки), нарушения сознания, отказ от питья, развитие осложнений.

По наличию осложнений:

• Легочные: Плеврит (синпневмонический и метапневмонический), деструкция легочной ткани (некротизирующая пневмония), абсцесс легкого, пневмоторакс.
• Системные: Сепсис, инфекционно-токсический шок, гемолитико-уремический синдром.

Клиническая картина заболевания или состояния

Симптоматика ВП вариабельна и зависит от возраста и этиологии. Классическая триада включает лихорадку (часто >38,0°C более 3 дней), кашель и признаки дыхательной недостаточности.

Ключевые симптомы:

• Тахипноэ: Частота дыхания выше возрастной нормы является чувствительным, но не специфичным признаком.
• Респираторный дистресс: Кряхтящее дыхание, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков (маркеры тяжести).
• Физикальные данные: Укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. Важно отметить, что у части детей (до 30%) пневмония может протекать «немо» при аускультации.

Особенности течения:

• Типичная пневмония (пневмококковая): Острое начало, высокая лихорадка, токсикоз, четкий инфильтрат на рентгене.
• Атипичная пневмония (микоплазменная): Постепенное начало, возможны субфебрилитет, обилие хрипов при невыраженной интоксикации, часто сопровождается внелегочными проявлениями (конъюнктивит, сыпь).

Диагностика заболевания или состояния

Комплексный подход включает сбор анамнеза, осмотр и параклинические методы.

Лабораторная диагностика:

• Общий анализ крови: Лейкоцитоз (>15-17×10⁹/л) и нейтрофилез характерны для типичной бактериальной инфекции. Лейкопения является прогностически неблагоприятным признаком.
• Маркеры воспаления: С-реактивный белок (С-РБ) >40-70 мг/л указывает на высокую вероятность бактериальной этиологии. Прокальцитонин (ПКТ) используется для диагностики тяжелых форм и сепсиса (>2 нг/мл).
• Микробиология: Посев крови обязателен при тяжелых формах. Исследование мокроты у детей затруднено. ПЦР диагностика мазков из носоглотки информативна для выявления вирусов гриппа, M. pneumoniae и B. pertussis. Экспресс-тесты на грипп помогают избежать ненужного назначения антибиотиков при вирусных пневмониях.

Инструментальная диагностика:

• Пульсоксиметрия: Обязательна для всех пациентов (SpO2 ≤92% — показание к госпитализации и оксигенотерапии).
• Рентгенография органов грудной клетки: Основной метод подтверждения диагноза. Повторный снимок при выздоровлении рутинно не требуется.
• КТ и УЗИ легких: Применяются при осложненном течении (плевриты, деструкция) или для дифференциальной диагностики. УЗИ легких набирает популярность как метод без лучевой нагрузки для мониторинга плеврального выпота.

Лечение заболевания

Основа терапии бактериальной пневмонии — своевременное назначение системных антимикробных препаратов (ПМП).

Антибактериальная терапия (АБТ):

• Амбулаторный этап: Препаратом выбора для стартовой терапии типичной пневмонии является амоксициллин. При наличии факторов риска (посещение детсада, недавний прием антибиотиков) назначается амоксициллин + клавулановая кислота.
• Атипичная этиология: У детей старше 5 лет при подозрении на микоплазменную инфекцию оправдано применение макролидов (азитромицин, кларитромицин).
• Стационарный этап: Используется ступенчатая терапия (переход с внутривенного на пероральный прием при улучшении). Стартовые препараты: ампициллин, ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины 3-го поколения.
• Тяжелое течение: Требует комбинации препаратов или назначения антибиотиков резерва (карбапенемы, линезолид, ванкомицин) в зависимости от предполагаемого возбудителя (например, при риске MRSA).

Симптоматическая и поддерживающая терапия:

• Оксигенотерапия: При SpO2 < 92%.
• Жаропонижающие: Ибупрофен или парацетамол при плохой переносимости лихорадки.
• Водный баланс: Предотвращение дегидратации, но с осторожностью при тяжелой пневмонии из-за риска гипергидратации (синдром неадекватной секреции АДГ). Инфузионная терапия проводится строго по показаниям.
• Важно: Муколитики, отхаркивающие, антигистаминные препараты и ингаляции глюкокортикоидов при неосложненной пневмонии рутинно не рекомендуются из-за отсутствия доказательной базы.

Медицинская реабилитация

Специфическая реабилитация при неосложненном течении обычно не требуется. Возобновление физической активности (спорт) рекомендуется через 6 недель, закаливания — через 2 недели.
При осложненных формах (плевриты, деструкция) показана дыхательная гимнастика (ЛФК) для улучшения аэрации и профилактики спаечного процесса. Диспансерное наблюдение таких пациентов проводится в течение 4–6 месяцев.

Профилактика Пневмонии внебольничной

Профилактические мероприятия делятся на специфические и неспецифические.

1. Вакцинопрофилактика: Является наиболее эффективным методом.
   • Вакцинация против пневмококковой инфекции (снижает частоту бактериемических пневмоний и тяжелых форм).
   • Вакцинация против гемофильной инфекции типа b (Hib).
   • Ежегодная вакцинация против гриппа (включая беременных и окружение детей до 6 мес).
   • Вакцинация против коклюша и кори.
2. Пассивная иммунизация: Введение паливизумаба детям из групп риска для профилактики РСВ-инфекции.
3. Неспецифическая профилактика: Исключение пассивного курения (в т.ч. вейпинга), соблюдение гигиенических норм, грудное вскармливание.

Организация медицинской помощи

Лечение может проводиться амбулаторно, в стационаре или в отделении интенсивной терапии (ОРИТ).

Показания к госпитализации:

• Возраст ребенка менее 3-6 месяцев.
• Наличие признаков тяжелой ДН (SpO2 < 92%, цианоз, апноэ).
• Признаки обезвоживания, отказ от еды.
• Наличие осложнений (плеврит, абсцесс).
• Социальные показания (невозможность адекватного ухода дома).
• Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии в течение 48 часов.

Перевод в ОРИТ необходим при развитии шока, нарушении сознания, тяжелой гипоксемии, требующей респираторной поддержки (ИВЛ, неинвазивная вентиляция).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Для оценки эффективности работы медицинских служб используются следующие индикаторы:

1. На амбулаторном этапе: Проведение пульсоксиметрии, общего анализа крови и рентгенографии легких при подозрении на пневмонию. Назначение системных антибиотиков по показаниям.
2. На стационарном этапе: Своевременное начало АБТ (в первые часы), мониторинг SpO2, проведение микробиологических исследований (С-РБ, посевы) при тяжелом течении, коррекция терапии при отсутствии эффекта через 48-72 часа. Выписка осуществляется при стойкой нормализации температуры и сатурации >95%.