Пиодермии клинические рекомендации

Введение – определение заболевания

Пиодермии представляют собой обширную группу гнойно-воспалительных поражений кожных покровов, этиологически связанных с внедрением в ткани патогенных кокковых микроорганизмов. В отечественной дерматологии термин «пиодермия» является общепринятым, тогда как в зарубежной медицинской практике чаще используется понятие «инфекции кожи и мягких тканей» (ИКМТ) или «острые бактериальные инфекции кожи и ее придатков». Данная группа патологий объединяет как поверхностные поражения (например, импетиго или фолликулит), так и глубокие процессы, затрагивающие подкожную жировую клетчатку и фасции (флегмоны, фурункулы). Социальная значимость заболевания обусловлена его высокой распространенностью и возможностью развития тяжелых осложнений при несвоевременной терапии.

Этиология и патогенез

Ключевыми возбудителями гнойничковых заболеваний кожи выступают стафилококки и стрептококки. Ведущую роль играет Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), включая его метициллин-резистентные штаммы (MRSA), которые представляют особую сложность для антибактериальной терапии. Также частым агентом является бета-гемолитический стрептококк группы А (Str. pyogenes). В ряде случаев высеиваются микробные ассоциации с участием синегнойной палочки, протея или энтерококков.

Патогенетический механизм различается в зависимости от возбудителя:

• Стафилококки имеют сродство к придаткам кожи. Они проникают в устья волосяных фолликулов и протоки потовых желез, вызывая глубокую гнойно-некротическую реакцию.
• Стрептококки преимущественно поражают гладкую кожу, распространяясь по поверхности и формируя дряблые пузыри (фликтены) с серозным экссудатом, не затрагивая волосяные луковицы.

Развитию инфекции способствуют экзогенные факторы (микротравмы, мацерация, загрязнение кожи) и эндогенные нарушения (сахарный диабет, иммунодефициты, гиповитаминозы, хроническая интоксикация).

Эпидемиология

Гнойничковые заболевания кожи занимают одно из лидирующих мест в структуре дерматологической заболеваемости. Статистически пиодермии чаще регистрируются у детей (в силу несовершенства кожного барьера) и лиц старшей возрастной группы (50–65 лет). Среди взрослого населения мужчины болеют чаще женщин. Характерна сезонность с пиком заболеваемости в летний период, что связано с повышенным потоотделением и благоприятными условиями для размножения бактерий. Уровень госпитализации при тяжелых формах ИКМТ может достигать 10%.

МКБ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) пиодермии и связанные с ними состояния кодируются в блоках болезней кожи и подкожной клетчатки:

• L00–L08 — Инфекции кожи и подкожной клетчатки (включая импетиго, абсцессы, фурункулы, карбункулы).
• L73 — Болезни волосяных фолликулов (сикоз, фолликулиты).
• L74 — Болезни потовых желез (потница).
• P39.4 — Инфекционные поражения кожи в неонатальном периоде.

Классификация заболевания или состояния

Клиническая систематизация пиодермий базируется на этиологическом факторе и глубине поражения тканей.

1. Стафилодермии:

• Поверхностные: остиофолликулит, поверхностный фолликулит, сикоз вульгарный, эпидемическая пузырчатка новорожденных.
• Глубокие: глубокий фолликулит, фурункул и фурункулез, карбункул, гидраденит, множественные абсцессы детей (псевдофурункулез).

2. Стрептодермии:

• Поверхностные: стрептококковое импетиго, щелевое импетиго (заеда), паронихия, интертригинозная стрептодермия (опрелость).
• Глубокие: эктима вульгарная.

3. Смешанные (стрептостафилодермии):

• Вульгарное импетиго.

Также выделяют тяжелые токсико-аллергические состояния: стафилококковый синдром обожженной кожи (SSSS) и синдром токсического шока.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления варьируются от незначительных высыпаний до тяжелых некротических процессов.

• Фолликулит и остиофолликулит: характеризуются образованием пустулы в устье волосяного фолликула, пронизанной волосом. Вокруг элемента формируется розовый венчик. Исход — образование корочки и эпителизация без рубца.
• Фурункул: острое гнойно-некротическое воспаление фолликула и окружающей клетчатки. Клинически проявляется болезненным узлом с последующим формированием некротического стержня. После отторжения стержня остается язва, заживающая рубцом.
• Карбункул: конгломерат из нескольких фурункулов, объединенных общим воспалительным инфильтратом. Сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой и формированием обширной зоны некроза.
• Гидраденит: воспаление апокринных потовых желез (чаще в подмышечных впадинах). Проявляется болезненными узлами («сучье вымя»), склонными к абсцедированию и образованию свищей.
• Импетиго: высококонтагиозное заболевание, проявляющееся фликтенами (пузырями), которые быстро вскрываются, образуя эрозии с медово-желтыми корками. Частая локализация — лицо.
• Эктима: глубокая форма стрептодермии, при которой под гнойной коркой формируется язвенный дефект, заживающий с образованием рубца.

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический поиск включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и лабораторные исследования.

1. Клиническая оценка: выявление характерных первичных элементов (пустул, фликтен, узлов) и признаков воспаления (боль, гиперемия, отек).
2. Лабораторные тесты:
   • Клинический анализ крови (для оценки системной воспалительной реакции — лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ).
   • Биохимический анализ крови (скрининг на сахарный диабет как фоновое состояние).
   • Микробиологическое исследование (посев отделяемого) с определением чувствительности к антибиотикам. Проводится при рецидивирующем течении или неэффективности стандартной терапии.
   • Серологические тесты на сифилис (для дифференциальной диагностики).

Лечение заболевания

Терапевтическая тактика зависит от тяжести процесса и глубины поражения.

Наружная терапия
Является основой лечения поверхностных форм. Используются:

• Антисептики: растворы хлоргексидина, повидон-йода, бриллиантового зеленого (для обработки кожи вокруг очагов).
• Топические антибиотики: мази и кремы, содержащие мупироцин, фузидовую кислоту, бацитрацин с неомицином, сульфатиазол серебра. Мупироцин является «золотым стандартом» эрадикации стафилококка.
• Комбинированные препараты: при наличии аллергического компонента или выраженного зуда применяются средства, сочетающие глюкокортикостероиды с антибиотиками (например, бетаметазон + гентамицин).

Системная антибактериальная терапия
Показана при распространенных, глубоких, хронических пиодермиях, локализации на лице, наличии лимфаденита и общих симптомов интоксикации. Препараты выбора:

• Защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота).
• Цефалоспорины I–III поколений (цефалексин, цефуроксим, цефтриаксон).
• Макролиды (кларитромицин) — при аллергии на бета-лактамы.
• Фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин) и тетрациклины (доксициклин) — применяются преимущественно у взрослых с учетом возрастных ограничений.

Хирургическое лечение
При наличии сформировавшихся гнойных полостей (абсцедирующий фурункул, карбункул, абсцесс) показано оперативное вмешательство: вскрытие очага, эвакуация гноя и дренирование раны.

Медицинская реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий для неосложненных форм пиодермии не разработано. Основной упор делается на полное восстановление кожного покрова и профилактику рубцовых изменений при глубоких формах. Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано в период ремиссии хронических дерматозов для укрепления общего иммунитета.

Профилактика Пиодермий

Профилактические меры подразделяются на первичные и вторичные:

1. Своевременная антисептическая обработка любых повреждений кожи (ссадин, порезов).
2. Соблюдение правил личной гигиены, особенно в условиях повышенной температуры и влажности.
3. Коррекция выявленных соматических патологий (нормализация уровня глюкозы крови, лечение заболеваний ЖКТ).
4. Санация очагов хронической инфекции (кариес, тонзиллит).
5. В условиях стационаров и роддомов — строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима для предотвращения вспышек госпитальной инфекции.

Организация медицинской помощи

Маршрутизация пациентов зависит от тяжести состояния:

• Амбулаторное лечение: проводится врачом-дерматовенерологом, терапевтом или педиатром при легких и среднетяжелых формах (импетиго, единичные фурункулы).
• Дневной стационар: показан при отсутствии эффекта от домашнего лечения ограниченных процессов.
• Круглосуточный стационар: необходим при распространенных высыпаниях, глубоких формах с угрозой сепсиса, локализации карбункулов/фурункулов на лице (опасность тромбоза кавернозного синуса), а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии. Хирургическая помощь оказывается профильными хирургами.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность работы врача оценивается по следующим параметрам:

1. Назначение адекватной наружной терапии (антисептики, топические антибиотики) при всех формах пиодермии.
2. Своевременное назначение системных антибактериальных препаратов при наличии показаний (глубокие формы, интоксикация, отсутствие эффекта от местного лечения).
3. Достижение клинического результата: полный или частичный регресс высыпаний, эпителизация эрозий и язв, купирование воспалительных явлений.