Первичные опухоли центральной нервной системы клинические рекомендации

Введение

Первичные новообразования центральной нервной системы (ЦНС) представляют собой гетерогенную группу опухолей, возникающих непосредственно из тканей головного, спинного мозга или их оболочек. Эти опухоли различаются по гистологическому строению, степени злокачественности и клиническому течению, что обуславливает необходимость индивидуализированного подхода к диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев этиология первичных опухолей ЦНС остается неизвестной, и они возникают спорадически. Лишь у незначительной части пациентов (около 5%) развитие заболевания связано с известными наследственными синдромами, такими как нейрофиброматоз I и II типов. Характер роста многих глиом диффузный, с инфильтрацией окружающих здоровых тканей мозга. Скорость развития опухоли варьирует от медленного, многолетнего роста (например, некоторые олигодендроглиомы) до стремительного, в течение нескольких месяцев (например, глиобластома). Некоторые новообразования, такие как медуллобластома или краниофарингиома, имеют дизэмбриогенетическое происхождение.

Эпидемиология

Глиомы являются наиболее частым типом первичных злокачественных новообразований ЦНС, составляя более 80% всех злокачественных опухолей данной локализации. Согласно данным международных регистров, заболеваемость первичными злокачественными опухолями головного мозга и ЦНС составляет около 7 случаев на 100 тысяч населения. В структуре всех первичных опухолей ЦНС преобладают менингиомы (около 40%, преимущественно доброкачественные) и глиомы (около 27%, из них глиобластома – более 14%).

МКБ

Кодирование первичных опухолей ЦНС осуществляется согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10). Используются коды из рубрик C70-C72 (злокачественные новообразования), D32-D33 (доброкачественные новообразования) и D42-D43 (новообразования неопределенного или неизвестного характера), в зависимости от локализации и гистологического типа опухоли.

Классификация заболевания или состояния

Современная классификация опухолей ЦНС, утвержденная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, 5-е издание, 2021 г.), интегрирует морфологические и молекулярно-генетические характеристики. Степень злокачественности (Grade) обозначается арабскими цифрами от 1 до 4.

Ключевые группы опухолей включают:

• Диффузные глиомы взрослого типа:
  • Астроцитома, IDH-мутантная (Grade 2, 3, 4). Наличие мутаций в генах IDH1/IDH2, ATRX, TP53 является важным диагностическим и прогностическим критерием.
  • Олигодендроглиома, IDH-мутантная и с 1p/19q-коделецией (Grade 2, 3). Обязательно наличие мутации IDH и коделеции 1p/19q.
  • Глиобластома, IDH-дикого типа (Grade 4). Характеризуется отсутствием мутации IDH и наличием таких признаков, как мутация промотора TERT, амплификация EGFR или изменения числа копий хромосом +7/-10.
• Другие астроцитарные опухоли: пилоцитарная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома.
• Эпендимальные опухоли.
• Менингиомы.
• Первичные лимфомы ЦНС.
• Герминогенноклеточные опухоли ЦНС.

Классификация TNM для первичных опухолей ЦНС не применяется. Определяющим является морфологический диагноз с указанием степени злокачественности и молекулярных маркеров.

Клиническая картина заболевания или состояния

Клинические проявления зависят от типа, размера, локализации и скорости роста опухоли. Выделяют:

1. Общемозговую симптоматику: головные боли (часто распирающего характера, усиливающиеся утром), тошнота, рвота, головокружение, развитие гипертензионно-гидроцефального синдрома.
2. Очаговую неврологическую симптоматику: двигательные нарушения (парезы, параличи), расстройства чувствительности, нарушения речи, зрения, координации, эпилептические приступы, изменения психики и поведения.
3. Эндокринные нарушения: характерны для опухолей гипофизарно-гипоталамической области (например, аденомы гипофиза, краниофарингиомы).

Течение заболевания может быть бессимптомным на ранних стадиях, с постепенным нарастанием симптомов или острым дебютом (например, эпилептический приступ, кровоизлияние в опухоль).

Диагностика заболевания или состояния

Диагностический алгоритм включает:

• Неврологический осмотр и сбор анамнеза.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и/или спинного мозга с контрастным усилением: является "золотым стандартом" визуализации. Применяются стандартные режимы (T1, T2, T2-FLAIR, T1 с контрастом), а также специализированные методики (МР-перфузия, МР-спектроскопия, трактография, функциональная МРТ).
• Компьютерная томография (КТ): используется для оценки костных структур, выявления кальцинатов, а также при невозможности выполнения МРТ.
• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала: основа для окончательного диагноза. Включает гистологическое и иммуногистохимическое исследование.
• Молекулярно-генетическое тестирование: определение мутаций IDH1/IDH2, коделеции 1p/19q, статуса метилирования гена MGMT, мутаций BRAF, H3 и других маркеров, имеющих диагностическое, прогностическое и предиктивное значение.
• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмма. При подозрении на герминогенные опухоли – определение уровней альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови и ликворе.
• Офтальмологическое обследование: оценка полей зрения, остроты зрения, состояния глазного дна.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ): используется для дифференциальной диагностики, оценки распространенности и ответа на лечение, особенно с туморотропными радиофармпрепаратами.

Лечение заболевания

Лечение первичных опухолей ЦНС комплексное и требует мультидисциплинарного подхода с участием нейрохирургов, онкологов, радиотерапевтов.

• Хирургическое лечение: направлено на максимально безопасное удаление опухоли с целью уменьшения масс-эффекта, получения материала для гистологической верификации и улучшения прогноза. Используются микрохирургическая техника, нейронавигация, интраоперационный нейромониторинг, флуоресцентная диагностика. В ряде случаев выполняется стереотаксическая биопсия.
• Лучевая терапия (радиотерапия): является ключевым компонентом лечения многих злокачественных опухолей. Применяются дистанционные методы, включая конформную лучевую терапию, стереотаксическую радиохирургию и гипофракционирование. Объем и дозы облучения зависят от типа опухоли, ее локализации и степени злокачественности.
• Лекарственное противоопухолевое лечение (химиотерапия, таргетная терапия):
  • Химиотерапия: используются алкилирующие агенты (темозоломид, производные нитрозомочевины), препараты платины, винкристин и др., в зависимости от гистологического типа опухоли (например, темозоломид при глиобластоме, схемы на основе платины при герминогенных опухолях, высокодозный метотрексат при первичной лимфоме ЦНС).
  • Таргетная терапия: препараты, направленные на специфические молекулярные мишени (например, ингибиторы BRAF/MEK при опухолях с мутацией BRAF V600E, бевацизумаб при рецидивах глиобластомы или для лечения лучевого некроза).
• Симптоматическая терапия: включает применение глюкокортикостероидов (дексаметазон) для уменьшения перифокального отека, противосудорожных препаратов.

Тактика лечения определяется индивидуально на онкологическом консилиуме.

Медицинская реабилитация

Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление утраченных неврологических функций, улучшение качества жизни и адаптацию пациентов. Проводятся после основного лечения и включают физиотерапию, лечебную физкультуру, занятия с логопедом, нейропсихологическую коррекцию. Важную роль играет психологическая поддержка пациентов и их семей.

Профилактика Первичных опухолей центральной нервной системы

Специфических методов первичной профилактики опухолей ЦНС не существует из-за неясности этиологических факторов для большинства случаев. Диспансерное наблюдение после завершения лечения включает регулярные осмотры и МРТ-контроль (обычно каждые 3 месяца в первые 2 года, затем каждые 6 месяцев) для своевременного выявления рецидива. Оценка динамики проводится по критериям RANO. При герминогенных опухолях контролируются уровни опухолевых маркеров.

Организация медицинской помощи

Пациенты с подозрением на опухоль ЦНС проходят обследование у невролога, нейрохирурга и онколога. Диагностика и лечение проводятся в специализированных медицинских организациях, имеющих опыт ведения нейроонкологических пациентов. Решение о тактике лечения принимается на мультидисциплинарном консилиуме. Обеспечивается преемственность между этапами диагностики, лечения и реабилитации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Ключевыми критериями являются:

• Выполнение МРТ головного/спинного мозга с контрастированием при установлении диагноза.
• Проведение нейрохирургического вмешательства (удаление или биопсия) при наличии показаний.
• Выполнение патолого-анатомического и, при необходимости, молекулярно-генетического исследования операционного/биопсийного материала.
• Проведение онкологического консилиума для определения тактики лечения.
• Проведение адъювантной лучевой и/или лекарственной терапии согласно установленным показаниям и протоколам.
• Регулярное диспансерное наблюдение с оценкой ответа на лечение.