Первичная надпочечниковая недостаточность клинические рекомендации

Введение

Первичная надпочечниковая недостаточность (1-НН), также известная как болезнь Аддисона, представляет собой серьезное эндокринологическое состояние. Оно характеризуется неспособностью коры надпочечников синтезировать достаточное количество жизненно важных стероидных гормонов, что приводит к разнообразным и потенциально опасным для жизни нарушениям.

Этиология и патогенез

Ведущей причиной развития 1-НН у взрослого населения является аутоиммунное разрушение надпочечниковой ткани, часто в контексте аутоиммунных полигландулярных синдромов (АПС). К другим этиологическим факторам относят инфекционные процессы (например, туберкулез, ВИЧ-инфекция), метастатическое поражение надпочечников, кровоизлияния в них, генетические аномалии, такие как адренолейкодистрофия или врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), а также воздействие некоторых медикаментов. В основе патогенеза лежит дефицит ключевых гормонов: глюкокортикоидов (ГК), в первую очередь кортизола, минералокортикоидов (МК), главным образом альдостерона, и, в меньшей степени, надпочечниковых андрогенов. Недостаток кортизола нарушает адаптационные механизмы организма к стрессовым воздействиям и углеводный обмен, тогда как дефицит альдостерона приводит к потере натрия и жидкости, развитию гиповолемии, артериальной гипотензии и опасному повышению уровня калия в крови (гиперкалиемии).

Эпидемиология

1-НН классифицируется как орфанное заболевание. Согласно мировым данным, ее распространенность оценивается приблизительно в 100-144 случая на один миллион населения. В последние годы отмечается некоторый рост выявляемости данной патологии, особенно у женщин, что подчеркивает важность осведомленности о ней.

МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) данное состояние кодируется следующими шифрами, что важно для стандартизации учета:

• E27.1 – Первичная недостаточность коры надпочечников
• E27.2 – Аддисонов криз
• E27.3 – Медикаментозная недостаточность коры надпочечников

• E27.4 – Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников

  Классификация заболевания или состояния

  Заболевание подразделяется в зависимости от характера течения на острую форму (аддисонический криз) и хроническую. По этиологии выделяют наследственные и приобретенные варианты 1-НН. Также классификация учитывает степень компенсации гормональной недостаточности на фоне проводимой заместительной терапии. Аутоиммунный вариант 1-НН может существовать как изолированное заболевание или быть компонентом АПС.

  Клиническая картина заболевания или состояния

  Проявления хронической 1-НН обычно нарастают постепенно. Пациенты жалуются на выраженную слабость, повышенную утомляемость, снижение массы тела, потерю аппетита, тошноту, иногда рвоту, боли в абдоминальной области, а также патологическую тягу к употреблению соленой пищи. Характерным признаком является ортостатическая гипотензия. Одним из специфических симптомов выступает гиперпигментация кожных покровов, особенно заметная в естественных складках, на участках, подверженных солнечному облучению, в области послеоперационных рубцов, а также слизистых оболочек. У женщин может отмечаться редукция аксиллярного и лобкового оволосения.
  Аддисонический криз, или острая надпочечниковая недостаточность, является критическим, жизнеугрожающим состоянием. Он манифестирует резчайшей слабостью, развитием сосудистого коллапса, интенсивными болями в животе, тошнотой и рвотой. Лабораторно выявляются гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия; возможно нарушение сознания.

  Диагностика заболевания или состояния

  Установление диагноза 1-НН базируется на совокупности клинических данных и результатов лабораторных исследований. Основополагающими являются анализы на утренние уровни кортизола (снижен) и адренокортикотропного гормона (АКТГ) (повышен) в сыворотке крови. Дополнительно исследуют концентрацию альдостерона (снижена или на нижней границе нормы) и активность ренина плазмы (повышена). Для подтверждения диагноза применяют стимуляционные тесты, например, с синтетическим аналогом АКТГ (тест с тетракозактидом), при которых отсутствует должный прирост уровня кортизола.
  С целью уточнения этиологии 1-НН могут быть назначены: определение антител к 21-гидроксилазе (маркер аутоиммунного генеза), компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников (для исключения объемных образований, кровоизлияний, признаков инфекционного поражения), а также анализ на длинноцепочечные жирные кислоты (при подозрении на адренолейкодистрофию).

  Лечение заболевания

  Терапия 1-НН является пожизненной и направлена на замещение дефицита гормонов.

• Замещение глюкокортикоидов: Применяются препараты гидрокортизона (обычно 15-25 мг в сутки, разделенные на 2-3 приема с основной дозой утром) или преднизолона. Дозировка корректируется индивидуально, ориентируясь на клиническое состояние пациента (масса тела, артериальное давление, общее самочувствие).
• Замещение минералокортикоидов: Назначается флудрокортизон в дозе 50-200 мкг в сутки для нормализации водно-электролитного баланса и артериального давления. Мониторинг эффективности включает контроль АД, уровня электролитов и активности ренина плазмы.

• Ведение аддисонического криза: Это неотложное состояние требует немедленной госпитализации и интенсивной терапии. Включает парентеральное введение высоких доз гидрокортизона (стартовая доза 100 мг с последующим введением до 200 мг в сутки), активную инфузионную терапию (0.9% раствор натрия хлорида, растворы декстрозы) и коррекцию электролитных нарушений.

  Медицинская реабилитация

  Ключевым аспектом реабилитации является образовательная работа с пациентами и их близкими. Необходимо обучить их принципам самостоятельного изменения дозировок глюкокортикоидов в стрессовых условиях (инфекции, травмы, операции), а также методике экстренного парентерального введения препаратов ГК. Психологическая поддержка также играет важную роль в адаптации к хроническому заболеванию.

Профилактика Первичной надпочечниковой недостаточности

Профилактические меры направлены на предотвращение развития аддисонического криза. Это достигается строгим следованием предписанной схеме заместительной терапии и своевременным адекватным увеличением дозы ГК при возникновении интеркуррентных заболеваний, физических или эмоциональных перегрузках, согласно специальным рекомендациям (таблицы стрессовых доз). Пациентам настоятельно рекомендуется постоянно носить при себе медицинский идентификатор (браслет, кулон или карточку) с информацией о диагнозе и необходимом лечении, а также иметь запас инъекционного ГК для неотложного применения. Обязательны регулярные (не реже одного раза в год) визиты к эндокринологу для оценки адекватности терапии и скрининга на возможные сопутствующие аутоиммунные патологии.

Организация медицинской помощи

Экстренная госпитализация показана при развитии аддисонического криза или при обоснованном подозрении на него. Плановая госпитализация может потребоваться при впервые установленном диагнозе 1-НН для подбора терапии, а также в случаях декомпенсации состояния или выраженной передозировки гормональных препаратов, если коррекция лечения в амбулаторных условиях оказывается неэффективной.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Эффективность и качество медицинской помощи при 1-НН оцениваются на основе выполнения ряда ключевых критериев. К ним относятся: полнота проведенного диагностического обследования (включая определение уровней кортизола, АКТГ, альдостерона, ренина и проведение стимуляционных проб по показаниям), установление этиологического фактора заболевания, назначение адекватной заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами, проведение обучения пациента навыкам самоконтроля и самопомощи, информирование о необходимости ношения идентификационной карточки и наличия препаратов ГК для экстренного введения. Также важна регулярная оценка компенсации заболевания на основе клинических данных и лабораторных показателей.